胸外科 | 副主任醫(yī)師
李東亮，副主任醫(yī)師；碩士畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學(xué)，獲胸外科專業(yè)學(xué)位；從事胸外科20年，發(fā)表論文10余篇。
食管平滑肌瘤的手術(shù)方法主要有下列幾種：傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)切除、微創(chuàng)胸腔鏡下手術(shù)以及電子內(nèi)鏡下腫物切除方式。 傳統(tǒng)開胸或開腹手術(shù)目前主要適用于以下情況：一、胸膜腔廣泛黏連或不能耐受單側(cè)肺通氣，無法行微創(chuàng)手術(shù)；第二、行食管平滑肌瘤或者腫瘤剔除困難；第三、術(shù)中冰凍病理提示惡性，其中絕大多數(shù)患者只需行腫瘤切除術(shù)，僅極少數(shù)患者需要選擇食管切除術(shù)和食管胃吻合術(shù)，食管切除指征包括腫瘤巨大，切除難度大或伴有食管被廣泛的損傷以及術(shù)后形成食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)治療手段的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)就以其更短的術(shù)后住院時(shí)間，更少的肺部并發(fā)癥，較輕微的傷口疼痛感和術(shù)后不適感，良好的外觀等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為食管平滑肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥主要有兩大類，一類是功能性并發(fā)癥，主要源于患者本身的身體情況，如術(shù)前就有呼吸道感染，心血管疾病 糖尿病，且血糖控制不住不佳，術(shù)后更宜出現(xiàn)感染，心律失常，有的患者血管狀況不佳，術(shù)后易出現(xiàn)神靜脈栓塞。另一類是基礎(chǔ)性并發(fā)癥，如吻合口瘺、狹窄等，這類并發(fā)癥和外科操作有關(guān)，很難絕對避免，任何外科手術(shù)都有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，心肺功能不好的，長期吸煙的或年紀(jì)較大的患者，術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染、心律失常的幾率高，手術(shù)時(shí)就要格外小心，術(shù)后加強(qiáng)看護(hù)。其次這類患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下于術(shù)前做一些呼吸道的功能鍛煉，對康復(fù)有好處，最后針對吻合口狹窄等。
食管癌起病隱匿惡性程度高，就診時(shí)患者往往已處于進(jìn)展期，有時(shí)術(shù)中才發(fā)現(xiàn)其它部位受侵犯，而無法行根治性切除術(shù)。因此食管癌總的五年生存率一直在百分之十幾到二十左右，在這種情況下食管癌精確的臨床和病理定期有非常重要的意義，是食管癌分期指導(dǎo)下的綜合治療的前提和目標(biāo)，高度精準(zhǔn)的分期，對于最佳治療方案的正確制定淋巴結(jié)清掃的合理范圍，治療效果的提高和評(píng)價(jià)以及病人愈后的評(píng)估，有著越來越重要的作用。 食管癌分期是由T原發(fā)腫瘤，N區(qū)域淋巴結(jié)，M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，三要素經(jīng)客觀的綜合評(píng)價(jià)組成，TNM分期是目前世界上應(yīng)用最廣泛的分期系統(tǒng)，是食管癌的診斷與治療的國際語言，通過對于食管癌患者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分期，有利于為這些患者，提供最合適的個(gè)體化治療方案。
食管從上到下分為三段，50%的食管癌發(fā)生于中段食管，上段食管癌占總數(shù)的30%，下段食管癌與占總數(shù)的20%左右。上中段多為鱗癌，下邊有一部分腺癌，因此食管癌的好發(fā)部位，依次為食管中段 下段 上段。在此基礎(chǔ)上，食管容易出現(xiàn)癌變的部位，是食管的三個(gè)生理狹窄處，第一個(gè)狹窄位于食管的起端及沿于食管的交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨和第六頸椎體下緣，由環(huán)沿肌和環(huán)狀軟骨所圍成的。第二個(gè)狹窄在食管入口以下七公分處，位于左組織器到跨越食管的部位，相當(dāng)于胸骨角或第四五胸椎之間的水平，由主動(dòng)脈弓從其左側(cè)穿過或左支氣管從食管前方，越過而形成，該部位是食管異物易存留處。第三個(gè)狹窄是食管通過膈肌的裂孔處，該裂孔由右向左呈向上斜行，在行食管鋇餐造影時(shí)，可見到食管的這三個(gè)亞肌，當(dāng)左心房出現(xiàn)病理性擴(kuò)大時(shí)，第三個(gè)亞肌更為顯著，這三處生理狹窄，特別是第二 第三處狹窄，為食管疾病的多發(fā)部位，如疤痕 攣縮和稀疏等，也經(jīng)常是食管癌的好發(fā)部位。
食管癌一般需要檢測的腫瘤標(biāo)記物，主要有SCC鱗，也就是鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原，CEA癌胚抗原，糖類抗原CA72-4，糖類抗原CA19-9，細(xì)胞角蛋白等。 在食管癌的診斷中，單獨(dú)檢測一種腫瘤標(biāo)記物的，敏感性相對較低，因?yàn)橐环N腫瘤可產(chǎn)生多種腫瘤標(biāo)記物。不同腫瘤或同一種腫瘤的不同組織類型可有相同的腫瘤標(biāo)志物。不同患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物的質(zhì)和量變化較大，所以臨床一般不會(huì)檢測單一指標(biāo)，而是兩種和多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測，將使結(jié)果更加可靠，敏感性會(huì)明顯升高。但是對于早期食管癌來說，腫瘤標(biāo)記物往往都是陰性的，因此如果是可疑食管癌患者，做篩查的話，還是建議做胃鏡檢查，腫瘤標(biāo)記物更多時(shí)候用于評(píng)估食管癌的療效，通常在治療成功后，腫瘤標(biāo)志物會(huì)明顯下降，用于腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后判斷，腫瘤患者需要定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)檢測腫瘤標(biāo)志物水平，有助于判斷是否復(fù)發(fā)。