呼吸內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
河南省中醫(yī)院呼吸科主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師。
肺栓塞溶栓治療的時(shí)間窗，一般定位在14天內(nèi)。但若近期有新發(fā)肺栓塞征象可適當(dāng)延長，溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行，對有明確溶栓指征的病例應(yīng)盡早開始溶栓，溶栓主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%，發(fā)生者死亡率近50%，用藥前應(yīng)充分評估出血危險(xiǎn)性，必要時(shí)備好血 做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜早點(diǎn)留置外套管穿刺，以便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管，主要適用于大面積肺栓塞患者，比如有明顯呼吸困難 ，胸痛 低氧血癥等等，對于次大面積的肺栓塞，若無禁忌癥 可以考慮溶栓，但是溶栓存在著爭議，對于血壓和右心室，功能運(yùn)動(dòng)完全正常的病例，不宜溶栓。
肺栓塞的絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血這些絕對禁忌證。那么相對這些禁忌證，比如2周內(nèi)的大手術(shù) 分娩，器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺，還有2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中，10天以內(nèi)的胃腸道出血，半個(gè)月以內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等等，還有1個(gè)月內(nèi)，神經(jīng)外科或眼科做的手術(shù)，或者難以控制的重度高血壓，比如收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg，這種高血壓也是相對禁忌，還有近期曾行心肺復(fù)蘇，或者血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。妊娠 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝 腎功能不全，糖尿病 出血性視網(wǎng)膜病變等等，這些都是相對禁忌癥，但是對于致命性大面積肺血栓栓塞，上述絕對禁忌癥應(yīng)被視為相對禁忌。
溶栓的時(shí)間窗一般定位14天以內(nèi)，但若近期內(nèi)有新發(fā)肺栓塞征象可以適當(dāng)延長，對有明確溶栓指征的病例，宜盡早開始溶栓，溶栓藥是促進(jìn)纖維蛋白溶解，而溶解血栓的藥，體內(nèi)纖維蛋白溶解過程，是一系列蛋白酶催化連鎖反應(yīng)。第一階段為血漿或組織中，凝血?jiǎng)┑幕罨⑥D(zhuǎn)化為，纖溶酶原激活劑。第二階段為纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解，然后溶栓酶可直接或間接，作用于纖溶系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)，纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原，纖溶酶，激活酶原和抑制物組成，溶栓酶又包括促進(jìn)蛋白溶解劑，或纖溶酶原的直接激活劑，比如除鏈激酶外的一些直接激活劑，肺栓塞常用的溶栓藥物有尿激酶 ，鏈激酶和重組組織型纖酶原激活劑，也叫rt-PA，這個(gè)是目前比較臨床上常用的，重組組織型纖酶原激活劑，鏈激酶、尿激酶或者是阿替普酶，改善對凝塊的穿透性，增加開通率，溶栓活力提高3～5倍。
肺栓塞最常見的栓子，還是來自下肢的深靜脈，而栓子的形成又跟血凝度有關(guān)，比如血流速度緩慢，那么血液會(huì)凝到這個(gè)地方，所以栓子容易形成。如果存在高脂血癥 高血壓，這些應(yīng)積極控制這些基礎(chǔ)病，服用小劑量阿司匹林抗凝時(shí)候，一定要注意，對血壓對血脂都有一定的好處，避免長期臥床，防止肺栓塞復(fù)發(fā)，需要抗凝治療，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗凝藥物，必要時(shí)可安置下腔靜脈濾網(wǎng)，肺栓塞患者出院后一定要做到。第一定期隨診、按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，第二要自我觀察出血現(xiàn)象，比如身上有一些出血點(diǎn)，或者一些消化道？或者牙齦出血一定要注意，第三按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單。第四平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，要活動(dòng)下肢，有下肢靜脈曲張者，可以適當(dāng)穿彈力纖維襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，避免血栓的復(fù)發(fā)，第五病情有變化時(shí)建議及時(shí)就醫(yī)。
血流淤滯，血液凝聚性增高，以及靜脈的內(nèi)皮毀傷，為血栓構(gòu)成的重要要素。所以創(chuàng)傷 長久臥床 ，靜脈曲張 靜脈插管，盆腔和髖部的一些手術(shù)，肥胖、糖尿病 、避孕藥等等其他因素都能導(dǎo)致凝血機(jī)制亢進(jìn)，另外導(dǎo)致靜脈血栓的形成的復(fù)發(fā)，還有一些其它因素，比如大部分因?yàn)樾呐K病而導(dǎo)致，心臟病是我國肺栓塞的最多見的常見原因，約占百分之四十。各種心臟病，比如合并房顫、心力弱竭，與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，這些病人他發(fā)病率比較高。主要以右心腔的血栓最為多見，少量也可以來自上下腔的靜脈，而細(xì)菌性栓子，除了見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以外，還可以由于裝搏器感染而導(dǎo)致。