消化內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
灌南縣第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師。
1.目前臨床上通常將肝性腦病分為五期。 （1） 0 期，又稱為輕微型肝性腦病。 （2） I 期，又稱為前驅(qū)期。 （3） II 期，又稱為昏迷前期。 （4） III 期，又稱為昏睡期。 （5） IV 期，又稱為昏迷期。 2.（1）0 期的患者可以沒(méi)有明顯的精神神經(jīng)異常的表現(xiàn)，但是可以通過(guò)特殊檢查被發(fā)現(xiàn)（2）I 期的患者可能有性格改變，例如內(nèi)向的人變得健談，外向的人變得少言寡語(yǔ)；可能有行為異常，例如有禮貌的人變得在公共場(chǎng)所隨地小便；還可能有睡眠倒錯(cuò)，例如在白天睡覺(jué)，晚上反而非常清醒。 （3）II 期的患者可能有定向力障礙，不能準(zhǔn)確認(rèn)人、不能區(qū)分自己身在何處，例如明明在醫(yī)院卻認(rèn)為自己身在家中；可能有反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、狂躁等；還可能有計(jì)算力的障礙，例如一位高級(jí)工程師卻算不清楚簡(jiǎn)單的加法。 （4）III 期的患者癥狀表現(xiàn)進(jìn)一步加重，可能會(huì)胡言亂語(yǔ)；可能出現(xiàn)四肢肌肉的僵硬；還可能出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，雖然患者能夠被呼喚聲喚醒，但很快又會(huì)再次入睡。 （5）IV 期的患者可能會(huì)出現(xiàn)昏迷、神志喪失，而且不能被喚醒。
建議在進(jìn)行肝性腦病腦水腫的治療上，要先進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，可以通過(guò)血氨的檢查，一般的慢性肝性腦病或者是pse患者多半有血氨升高。如果是急性肝性腦病患者血氨可以正常。還能通過(guò)腦電圖的方式，也可通過(guò)誘發(fā)電位誘發(fā)電位也是不錯(cuò)的建議，另外這種疾病還可通過(guò)影像學(xué)檢查，都是具有比較大的意義的。治療的話，一定要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如果是肝硬化患者可能會(huì)有負(fù)氮平衡，這個(gè)時(shí)候要做到補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但是如果是高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，所以對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，還要做到保證熱能供給。對(duì)于藥物的使用一定要慎重，特別是慎用鎮(zhèn)靜藥，因?yàn)槿绻情L(zhǎng)期服用巴比妥類或者是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥都會(huì)有一定的負(fù)面影響，而且如果是肝硬化患者的影響會(huì)更大。所以過(guò)量使用這些藥物會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病。另外患者出現(xiàn)躁狂時(shí)，也要禁用這些藥物，可嘗試用異丙嗪或者是氯苯那敏等抗組胺藥，都是具有比較大的效果的。
1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。 2.乳制品營(yíng)養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。關(guān)鍵在蛋白攝入。要使用優(yōu)質(zhì)植物蛋白，低蛋白飲食，每天蛋白攝入量不能超過(guò)40克，不等低于20克，即在20-40克之間，高了應(yīng)按代謝不好，會(huì)氨中毒，出現(xiàn)肝昏迷，低了不能滿足身體正常代謝，身體為了維持代謝，會(huì)消耗身體蛋白(肌肉)，反而會(huì)出現(xiàn)動(dòng)用失控，造成肝昏迷。 要補(bǔ)充足量礦物質(zhì)、維生素。
肝性腦病的治療原則，祛除誘發(fā)因素:包括上消化道出血、高蛋白食物、鎮(zhèn)靜劑、低血容量、低血鉀、感染和便秘等。減少氨的產(chǎn)生:控制腸道感染、添加益生菌、低蛋白飲食和解除便秘等。減少氨的吸收:乳果糖在結(jié)腸內(nèi)可被細(xì)菌降解，產(chǎn)生有機(jī)酸，腸道pH下降，使NH3變成NH4+，同時(shí)還能改善腸道微生態(tài)，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收。促進(jìn)氨的清除：谷氨酸鈉、精氨酸等藥物對(duì)肝性肝病有效。其他:包括人工肝、血漿置換和肝移植等。肝性腦病禁用維生素B6這是因?yàn)椋焊涡阅X病時(shí)需要用左多巴治療來(lái)降低血氨，而維生素B6可使它分解，降低療效。推薦易消化、低鹽、低脂、高碳水化合物的飲食,避免一次性進(jìn)食過(guò)量的蛋白質(zhì)。對(duì)于不同嚴(yán)重程度的肝性腦病患者,每天飲食攝入蛋白質(zhì)量的要求有所不同,當(dāng)肝性腦病急性發(fā)病期、3 至 4 期肝性腦病患者對(duì)限制蛋白質(zhì)攝入量的要求就更為嚴(yán)格和重要。
肝性腦病又稱肝性昏迷，是指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見(jiàn)，約占70%。誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通過(guò)：①使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。②提高腦組織對(duì)各種毒性物質(zhì)的敏感性。③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。