血液內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師、美國南加州大學訪問學者 從事臨床工作11年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長貧血、再生障礙性貧血以及淋巴瘤、白血病等各種血液惡性腫瘤的診治。
如果是要預防副作用的話，首先我覺得要從這個病人一來就診，我們就要對它進行評估，評估主要是包括對這個病人的一個既往的一個病情的評估，他有沒有一些合并癥。比如說他有沒有合并高血壓，有沒有合并糖尿病，有沒有合并心血管疾病，或者是有沒有其他的一些異常，這個是一個評估對患者的一個總體的健康狀況的評估，因為只有正確地評估了這個患者的身體的狀況，我們才會給這個患者，選擇最適合他的TKI制劑。因為現(xiàn)在的TKI制劑有三種，每一種它的不良反應其實是有差異的。比如說伊馬替尼，它的心血管反應可能就會輕微一些。那么二代TKI尼洛替尼，它的心血管不良反應就會要嚴重一些，那么達沙替尼可能會引起胸腔積液，所以的話他們每個人的不良反應是有側(cè)重的。所以首先我們要在初診的時候?qū)@個病人進行評估，了解了他現(xiàn)在的一個具體的情況，根據(jù)他的情況選擇最合適他的藥物，所以這個是第一個預防的地方。第二個就是在服藥的期間，這個病人一定要定期到我們的血液科門診來隨訪，進行血常規(guī)、血脂還有就是心血管方面的一個檢查，就是通過這些檢查我們醫(yī)生才能發(fā)現(xiàn)病人有沒有出現(xiàn)異常，那么如果是早期的異常，我們通過監(jiān)控和治療，可以及時的處理，不要等到晚期的時候非常嚴重的時候不可逆的時候，那么這個時候再去處理它就會比較困難了。第三個就是一些飲食，因為就是吃TKI制劑的時候容易出現(xiàn)代謝綜合癥，也就是說肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸這些情況，我們?nèi)绾稳ヮA防它？一是飲食上要注意，我們要合理的飲食，要低脂的飲食，不要去吃高糖、高鹽這些的食物，然后也不要去吃過油膩的食物，這樣的話從飲食上進行預防。第四個就是我們要適當?shù)倪M行體育鍛煉，不要說想到自己是生病的病人，每天都是吃了睡，睡了吃這種情況，那么我們還是要適當?shù)倪M行運動，這個也可以預防我們的不良反應。第五個就是對于耐藥的，耐藥率的發(fā)生怎么去預防它，就是不要隨意的減停藥物，不要隨意的間隔的吃啊或者是減量的吃或者是不吃，這些都會增加耐藥的風險，所以我們要就是堅持足量的吃，而且還要到醫(yī)生的門診去隨訪。
因為我們的慢性粒細胞白血病病人，就是在目前看來，依然絕大部分病人是不能停藥的，需要長期口服TKI制劑。那么我們的TKI制劑有一代還有二代的TKI制劑，在中國目前能獲得的就是一代和二代，一代是伊馬替尼，二代是尼洛替尼和達沙替尼，吃這三種藥物，他們的毒副反應其實有一些小許的不同，但是總體來說，長期口服這些藥物，會造成三個方面的不良反應，第一個就是心臟血管的毒副反應，那么這個在我們醫(yī)學上叫做心血管事件，那么最常發(fā)生的就是高血壓，就是有很多病人可能在口服這個藥物以后，發(fā)生高血壓的幾率會增加，那么其次是心律失常，心律失常也是常見的一個心血管的一個不良事件。第三個就是出現(xiàn)血栓，這個也是比較常見的，這是我們的心血管的不良反應。還有一個就是我們的一個代謝綜合癥，代謝綜合癥是什么疾病，代謝綜合癥其實就是我們的一些能量代謝出現(xiàn)的紊亂，引起了血脂血糖還有尿酸等的異常，表現(xiàn)為病人身上就主要是有肥胖，體重增加，另外就是高血壓、高血脂、高血糖或者是胰島素抵抗等等，或者是高尿酸血癥，這個就是我們的代謝綜合癥。第三個就是我們長期服用TKI的病人有可能就是在最后會出現(xiàn)耐藥，那么不管是出現(xiàn)了哪一種長期的并發(fā)癥，我們都需要定期的監(jiān)測和隨訪，然后我們的醫(yī)生也會盡快的盡早的進行干預。
慢性粒細胞白血病病人是需要定期復查的，因為慢性粒細胞白血病，現(xiàn)在因為TKI制劑的問世，慢性粒細胞白血病的病人其實已經(jīng)不叫腫瘤病人了，其實它相當于一個慢性病的病人，和我們的糖尿病啊高血壓的病人其實是一樣的了，定期到醫(yī)生那里隨訪就顯得非常的重要，因為定期隨訪可以幫助我們的病人判斷他目前這個口服藥物的治療的療效，而且還可以幫助病人，評估他的毒副反應，及時的進行干預，這樣就會對我們的慢性粒細胞白血病的長期生存會有非常大的好處，那我們需要檢查一些什么項目，慢性粒細胞白血病的病人定期復查，我們一般要做血常規(guī)的檢查，還要做肝功、腎功的檢查，另外還有可能要做血糖、血脂一些代謝方面的還有尿酸的檢查，另外有些病人如果是口服一些TKI制劑，如果對心血管影響比較大的，那么我們還會檢測患者的血壓還有心電圖，有的病人甚至還有可能去做心臟的超聲或者是胸部的ct的檢查。另外最最重要的就是慢性粒細胞白血病病人需要做Bcr/abl融合基因的檢查，這個檢查對于我們判斷這個TKI制劑的療效是非常重要的，所以就是在這里我還是要告訴我們患者朋友一聲，定期到醫(yī)院隨訪是我們慢性粒細胞白血病病人必不可少的一個環(huán)節(jié)，不能因為自身的原因不去隨訪而只吃藥。
我們就是在臨床上呢常常發(fā)現(xiàn)，慢性粒細胞白血病的病人，常常合并血小板的輕度的或者是重度的升高，這個到底是什么原因引起的？還是要從慢性白血病的發(fā)病機制上說起，因為慢性白血病，它就是因為9號染色體和22號染色體的易位形成了一個Bcr/abl融合基因，那么這個融合基因產(chǎn)生的Bcr/abl融合蛋白具有絡氨酸激酶的活性，它會激活體內(nèi)很多通路還有信號分子，通過這些信號分子和信號通路的作用，就可以引起造血干細胞的異常的增生，從而導致白血病，同時就是在這種情況下，這種造血干細胞異常的增生也會引起血小板的升高。產(chǎn)生血小板的細胞，主要是巨核細胞，巨核細胞它有可能就會增加，或者是它產(chǎn)血小板的功能就會增加，從而導致我們血小板的增高，當然這并不是每一個病人都會出現(xiàn)，那么一旦出現(xiàn)了這種血小板的升高，也不用去特別的針對血小板去降低它，那么我們只要服用TKI制劑，我們的血小板最后也會逐步降到正常的。
這個問題其實在我們臨床上是非常常見的，就是很多病人，就是在服用TKI期間都有可能出現(xiàn)一個血液細胞學的異常，表現(xiàn)為白細胞或者是血小板的這樣減少或者是貧血，那么一般我們調(diào)整劑量都是根據(jù)白細胞的數(shù)量和血小板的數(shù)量去調(diào)整的！如果是白細胞（中性粒細胞）小于1×十的九次方血小板小于50×10的九次方，那么其中任意一個并不是同時，就是其中達到任意一個，我們就會要求患者減量，或者是停藥，因為這樣的話，這種數(shù)量的細胞和血小板,對于患者來說是不安全的，白細胞過少容易引起感染，血小板過少容易引起出血，所以當白細胞和血小板降低到剛剛說的這種程度的時候，我們就需要讓患者把現(xiàn)在吃的口服的TKI制劑停掉，停掉之后，我們同時會給予患者一些升白細胞或者升血小板的治療，經(jīng)過治療之后，如果患者很快就恢復到白細胞（中性粒細胞）大于1.5×10的九次方，血小板大于75×10的九次方之后，我們就會讓患者重新吃回足量的格列衛(wèi)！那如果是患者再次服用了格列衛(wèi)之后又出現(xiàn)了白細胞或者血小板的減少，就是在第一次出現(xiàn)之后服用了之后又再次出現(xiàn)這種情況下的話，那么我們停藥的標準，還是和剛剛剛第一次說的是一樣的，就是中性粒細胞小于1×十的九次方血小板小于50×十的九次方的時候去停它，那么這個時候停用了之后要等到患者的中性粒細胞恢復到1.5×十的九次方，或者是血小板恢復到75×十的九次方之后，我們這個時候呢就會加回TKI但是我們的TKI制劑格列衛(wèi)呢就不能是足量了，就可能要減少一點劑量，就可能會吃到三顆每天，如果能穩(wěn)定一段時間，不會出現(xiàn)了血細胞的減少，我們再加到足量。