急診科 | 副主任醫(yī)師
急診科副主任，曾在北京解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）心血管內(nèi)科進修學(xué)習(xí)，參與了全國多中心大規(guī)?！凹毙孕募」Ｋ琅R床研究（CCS—2）”的科研項目及”科素亞對左心室功能障礙逆轉(zhuǎn)的開放性研究“的科研工作，主編并出版了《心血管疾病診治精要》、《實用性血管疾病診療手冊》專著，撰寫并發(fā)表專業(yè)論文十余篇。
這其實是非常專業(yè)的，對于慢性心衰來說病人是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)將心功能分為四級：一級，就是體力活動不受限制，就日常活動不引起任何心功能不全的表現(xiàn)，比如胸悶呀、心慌；二級，也就是我們平常說的心衰Ⅰ度，這個就是體力活動是輕度受限制，一般活動就可以引起病人的乏力、心悸和呼吸困難等癥狀；三級，就是心衰的Ⅱ度，體力活動明顯受限制，輕微活動即可引起病人的乏力、心悸等呼吸困難等癥狀；四級，也就是嚴(yán)重的心功能不全及心衰的Ⅲ度，我們在體力活動是重度受限制的病人不能從事任何活動，即使在休息的時候也可以出現(xiàn)心衰的各種癥狀和體征。另外在心臟康復(fù)治療中我們還有一種非常簡單的一個分級，就是六分鐘步行實驗，指的是我們步行距離如果是在六分鐘之內(nèi)步行距離小于150米的時候出現(xiàn)心慌、胸悶這些不適的癥狀我們把它叫做重度的心衰，如果六分鐘在150到450米出現(xiàn)癥狀我們把它叫做中度的心衰，大于400米我們把它叫做輕度的心衰，這個臨床上操作性比較強。急性心梗他的心率衰竭的分級這個相對來說比較專業(yè)，要依靠我們的專業(yè)人士來進行，根據(jù)病人的一些癥狀和體征來劃分，一級就是沒有明顯的心力衰竭，二級就是有左心衰肺部啰音大概有一半，三級就是肺部啰音超過了一半，四級就是有心源性休克、胸廓出現(xiàn)血壓的下降，面色蒼白這些很嚴(yán)重的癥狀。
心絞痛是患者自身的感受有還是沒有，患者自己最清楚，因此一定要詳細地詢問病史對照心絞痛典型的特征，也就是五要素來鑒別是否是真的心絞痛，如果是真的心絞痛要判斷是穩(wěn)定型的還是不穩(wěn)定的，其臨床區(qū)別包括：第一，心絞痛穩(wěn)定和不穩(wěn)定首先是性質(zhì)的不同，不穩(wěn)定心絞痛是有可能發(fā)展為心肌梗死的斑塊，特別容易脫落形成血栓堵塞血管，更為可怕的是不穩(wěn)定型心絞痛病人常常會在睡眠期間因為心絞痛來憋醒；第二，它的誘因是不同的，穩(wěn)定型心絞痛多于勞累和情緒激動、飽餐而導(dǎo)致的心絞痛而不穩(wěn)定心絞痛呢在休息的時候就可以出現(xiàn)；第三，疼痛的時間也不同，穩(wěn)定型心絞痛疼痛的時間往往比較短暫，持續(xù)幾秒到十幾分鐘一般不超過20分鐘，而且疼痛的程度比較輕，發(fā)作的次數(shù)比較穩(wěn)定，而不穩(wěn)定心絞痛的疼痛時間比較長疼痛的程度也比較重，而且三個月之內(nèi)的心絞痛發(fā)作的頻率是不穩(wěn)定的，多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛會發(fā)展為一個急性心梗；第四，它治療的原則是不同的，穩(wěn)定型心絞痛它是以改善冠脈血供以減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化為治療原則，而不穩(wěn)定心絞痛的病情發(fā)展常常難以預(yù)料，除了抗心肌缺血之外還有抗凝、抗栓 、穩(wěn)定斑塊的治療，所以對于這種病人我們建議患者一定要在專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)控下進行治療，要立即住院，并且要求病人臥床休息，并且24小時心電監(jiān)護，同時要防止發(fā)生心肌梗死。
我們知道房顫時候，心房喪失了規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮功能，血液容易在心房內(nèi)尤其是左心耳部位形成血液的渦流 瘀滯而形成血栓。90%的血栓是在左心耳，而血栓脫落可隨血流到全身的各處導(dǎo)致腦栓塞，出現(xiàn)中風(fēng) 偏癱，房顫患者患腦梗塞是正常人的5到17倍，而且房顫導(dǎo)致的卒中，有較高的致殘性 致死性還有高復(fù)發(fā)性的特點。因此預(yù)防房顫病人的發(fā)生腦卒中是我們房顫治療的核心，而抗凝是目前最有效的也是唯一的治療方法。臨床試驗證明了使用了抗凝治療的房顫病人，卒中的發(fā)生率從4.5%下降到了1.4%。但是目前我國房顫病人使用抗凝藥的比例非常低，和歐美國家相差很遠，導(dǎo)致了我國中風(fēng)的發(fā)生率居世界之首，我們是一個中風(fēng)的大國。目前我們國家應(yīng)用的抗凝藥最多的是華法林，因為價格便宜 病人能承受，但是使用起來相對來說很麻煩，它要經(jīng)常的抽血化驗、監(jiān)測凝血指標(biāo)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR要2到3之間用來調(diào)整華法林的劑量，而且華法林和很多食物包括藥物之間就有很多相互作用，用起來的確很不方便，近年來我國也已經(jīng)開始應(yīng)用進口的新型的口服抗凝藥，比如利伐沙班 達比加群價格相對昂貴，但是用起來很方便 安全患者依從性也比較高。
我們知道缺血性心臟病是由于冠脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌供求之間的不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血，最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈狹窄和閉塞，約占缺血性心臟病的90%左右，因此冠心病隸屬于缺血性心臟病。人們習(xí)慣把缺血心臟病等同于冠心病，是不妥當(dāng)?shù)?，因為除了冠狀動脈粥樣硬化還有另外的原因也會導(dǎo)致冠脈血流的改變，常見于冠狀動脈的栓塞，腫瘤病人血管內(nèi)的碎片以及細菌內(nèi)心內(nèi)膜炎的贅生物，以及心腔內(nèi)的附壁血栓脫落這些碎片均可以栓塞到冠狀動脈導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生；第二呢，就是夾層動脈瘤局限于觀眾動脈的夾層動脈瘤或者是動脈夾層動脈瘤延伸到了冠狀動脈開口也會影響冠狀動脈血供；第三個就是冠狀動脈炎多發(fā)性的動脈炎，包括系統(tǒng)性的紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病以及病毒感染均可侵犯到冠狀動脈導(dǎo)致動脈發(fā)炎，而引起冠狀動脈的血流出現(xiàn)問題；第四類呢，就是先天性的冠狀動脈畸形一些代謝疾病影響到小的冠狀動脈，都可以導(dǎo)致冠狀動脈的血流受到影響出現(xiàn)心肌供血受到障礙，所以缺血性心臟病包含了冠心病，但不等同于冠心病。
我們知道冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄，造成的心肌血流灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床癥狀，常見的癥狀呢是心絞痛和心肌梗死。說到冠心病的預(yù)防其實就是動脈粥樣硬化的預(yù)防，國外的科學(xué)家通過尸檢發(fā)現(xiàn)動脈硬化從青少年就開始了，它的發(fā)生發(fā)展貫穿了人的一生，除了遺傳因素以外還有很多因素直接影響，動脈粥樣硬化的進展如三高、肥胖、不良生活習(xí)慣、吸煙、飲酒、缺乏運動等，所以良好的生活習(xí)慣從年輕時就應(yīng)該養(yǎng)成，隨著年齡的增加更要注重這方面的預(yù)防，尤其在飲食方面一定要清淡、低鹽、低脂還要堅持適量的運動，防止肥胖、有效的戒煙，如果有心腦血管疾病和糖尿病的家族史更要提前防控，做好血壓、血脂、血糖的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時應(yīng)用藥物干預(yù)使血壓、血脂、血糖持續(xù)達標(biāo)，會大大降低冠心病的發(fā)病幾率。近年來的研究表明冠心病和焦慮、抑郁的關(guān)系非常密切，所以保持平和積極的心態(tài)，對冠心病的預(yù)防也有很重要的意義。