急診科 | 副主任醫(yī)師
急診科副主任，曾在北京解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）心血管內(nèi)科進修學習，參與了全國多中心大規(guī)模“急性心肌梗死臨床研究（CCS—2）”的科研項目及”科素亞對左心室功能障礙逆轉(zhuǎn)的開放性研究“的科研工作，主編并出版了《心血管疾病診治精要》、《實用性血管疾病診療手冊》專著，撰寫并發(fā)表專業(yè)論文十余篇。
大家知道房顫最主要的危害就是栓塞 ，而栓塞是由于房顫的時候 左心房尤其是左心耳產(chǎn)生了血栓，經(jīng)食道超聲是一個對房顫診斷的重要手段，是為了檢查左心房或者是左心耳的血栓。因為我們知道房顫病人的血栓容易附著在左心房，最常見的地位就是左心耳。而左心耳呢是在心臟最靠后的位置靠近食管 脊柱的地方。因為超聲有一定的頻率波長，一定的探測范圍，我們普通的超聲就很難發(fā)現(xiàn)這個地方的血栓，而經(jīng)食道的超聲它的探頭比較靠近左心房，所以在這個角度上對左心房，尤其是左心耳的血栓探測更準確一些，是我們目前診斷左心房血栓的金標準。因為房顫患者的治療和左心房有沒有血栓有很大的關(guān)系。比如在電復律或者在做心臟介入治療的時候，如果有血栓復律后我們的心房持續(xù)的收縮會導致血栓的脫落造成腦中風給病人帶來更大的危害。因此在某些情況下還是有必要做經(jīng)食道超聲來判斷心房有沒有血栓的。
冠心病的臨床表現(xiàn)有兩種情況，因為冠心病分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛，一般他的心絞痛分為典型的和不典型的。典型的心絞痛其實很容易識別，通過我們臨床有經(jīng)驗的醫(yī)生通過問病史就可以判斷。它主要包括首先這種心絞痛它是有誘因的，多在勞累后情緒激動后、寒冷、飽食、用力大便的時候誘發(fā)，他的疼痛位置呢，多在心前區(qū)、胸骨后多見，而且這個疼痛會向左肩和左手指還有無名指放射，可伴有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，他疼痛的性質(zhì)是胸部呈壓榨樣的疼痛，悶壓感、呼吸困難，它的持續(xù)時間往往是在3到5分鐘，休息或者是含化硝酸甘油可以緩解，疼痛一般不會超過15分鐘。我們?nèi)コT因或者是含化硝酸甘油不緩解呢，此時有可能就是心肌梗死，另外去除誘因和含化硝酸甘油休息后可緩解。不典型的心絞痛包括哪些呢，就是夜間睡眠中發(fā)生的常常是在夜間被憋醒，這個可能和冠脈痙攣 有一定的關(guān)系，也有一些臨床癥狀不典型，它以牙痛、耳后、上頜部疼痛為首發(fā)癥狀還有的是以胃腸道癥狀惡心、嘔吐為主的，這種多為下壁心肌梗死的表現(xiàn)，這些不典型的癥狀容易誤診，所以對于高危人群的這些癥狀，我們一定要進行心電圖的篩查，一定要做到早期識別心絞痛。
房顫的用藥可能存在以下誤區(qū)： 1、使用阿司匹林抗凝非常多見，阿司匹林是通過減少血小板聚來預防血栓形成的，它對動脈粥樣硬化導致的血栓治療效果比較好，而對于房顫導致的血栓其抗凝療效不明確，因此預防卒中發(fā)生的效果有限，所以應該使用華法林或者是新型的口服抗凝藥來預防房顫的血栓形成。 2、服華法林抗凝治療期間，不監(jiān)測凝血功能，不堅持治療。 3、還不知道有新型的口服抗凝藥，因為新型的口服抗凝藥在國外早已應用臨床，而臨床效果非常好，而且用藥方便，它無需反復的抽血化驗調(diào)整劑量。目前國內(nèi)上市的新型口服抗凝藥有達比加群、利伐沙班。 4、認為抗凝沒有用，因為抗凝藥物不能改善房顫的臨床癥狀，很多患者不接受或者病情穩(wěn)定后就擅自停藥，殊不知對大多數(shù)房顫患者，尤其是大于65歲或者伴有冠心病、高血壓、心力衰竭、糖尿病的病人，抗凝治療非常重要，否則發(fā)生腦卒中的風險就非常高。
房顫病人能否根治這和房顫的分型和引起房顫的病因有關(guān)。前面我們已經(jīng)談了很多房顫；房顫的類型它分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性，不同的類型治療預后是不同的，如果是永久性房顫因為它都伴有器質(zhì)性的心臟病就很難轉(zhuǎn)復成正常的竇性心律，所以根治是不可能的，對于持續(xù)性房顫我們一定要通過心臟的超聲動態(tài)心電圖和心臟的其他檢查來尋找病因。如果是心臟的瓣膜病嚴重的冠心病擴張型心肌病以及先天性心臟病或者是左心房非常大的病人，房顫就很難轉(zhuǎn)復即使通過藥物或者手術(shù)轉(zhuǎn)復成竇性心律也很難維持到正常的心率，只能選擇過減慢心室率的藥物如倍他樂克、地爾硫卓等，保證心臟的泵血功能。如果是繼發(fā)于甲亢的房顫，甲亢控制后房顫自然就恢復正常了。還有就是基礎(chǔ)心臟病不是很嚴重的房顫發(fā)病時間也不長，我們可以通過內(nèi)科藥物和外科手術(shù)是可以治愈的，對于陣發(fā)性房顫不伴有器質(zhì)性心臟病或者是持續(xù)時間不長的，內(nèi)科消融是可以根治的。
我們知道房顫的危害非常大，如何預防房顫的發(fā)生呢？回答這個問題首先我們要明確房顫的高危人群和高危因素。哪些是房顫的高危人群呢？肥胖 吸煙 酗酒經(jīng)常熬夜 情緒不穩(wěn)定缺乏運動等。所以對于我們健康人和一些有器質(zhì)性心臟病的人要養(yǎng)成良好的生活方式，要科學的膳食 低鹽低脂少吃刺激性的食物，如濃茶 咖啡等。同時還要戒煙 限酒控制體重，另外還要學會控制情緒保持平和的心態(tài)，保證充足的睡眠，選擇適合自己的運動方式。高危因素有哪些呢，目前我國房顫的主要病因是高血壓 冠心病，2.7億的高血壓病人已經(jīng)成為房顫大國的后備軍。因此對于已經(jīng)確診的高血壓應堅持用藥，合理選擇降壓的藥物使血壓持續(xù)平穩(wěn)的達標。大規(guī)模臨床實驗證實血管緊張素2受體拮抗劑就是ARB類的降壓藥，能減少新發(fā)房顫的發(fā)生并能維持復律后的竇性心率，為高血壓伴有房顫的患者提供了一個很好的方法。對于冠心病人，我們要做好二級預防，調(diào)脂抗栓不間斷規(guī)范應用抗心律失常的藥物，保證心臟功能的穩(wěn)定。糖尿病人呢要合理的控制飲食，適量而有規(guī)律的運動對穩(wěn)定血糖都有很大的益處。因此在降糖治療過程中一定要避免低血糖的發(fā)生，對高脂血癥病人調(diào)脂治療也有助于預防房顫的發(fā)作。