神經(jīng)內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
美國(guó)匹茲堡大學(xué)博士后，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事神經(jīng)內(nèi)科疑難病診療工作24年。是國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心認(rèn)知障礙方向?qū)W科帶頭人。
認(rèn)知障礙的非藥物首先要可以看得到對(duì)于這個(gè)個(gè)體，對(duì)于他家庭，他們需要達(dá)到什么樣的一個(gè)治療目的就是他預(yù)期值是什么。如果一個(gè)大學(xué)教授他很可能是希望維持他的日常或者學(xué)術(shù)活動(dòng)，很可能一般的藥物是不可能達(dá)到的，那么對(duì)于他只是疾病不太進(jìn)展，我們用藥物聯(lián)合非藥物是有可能讓他實(shí)現(xiàn)的。所以說(shuō)首先第一步我們要確定患者對(duì)于藥物和非藥物治療的一個(gè)預(yù)期值，其次我們?cè)谟盟幍幕A(chǔ)上包括健腦運(yùn)動(dòng)，包括慢跑、快走、學(xué)習(xí)一些簡(jiǎn)單易得的新技能，擴(kuò)大你的交際圈，加強(qiáng)一些有氧訓(xùn)練，加強(qiáng)冥想訓(xùn)練，記筆記等等，這都是非常好的。非藥物治療類手段一句話可以概括下來(lái)，沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方案可以適用于所有認(rèn)知障礙患者人群。我們要做到的就是，針對(duì)他的個(gè)體的情況，他的興趣愛(ài)好制定更適合他認(rèn)知障礙改善的一個(gè)全程動(dòng)態(tài)的個(gè)體方案。
認(rèn)知障礙在目前來(lái)講我們必須承認(rèn)任何藥物都不可能包打天下，雖然已經(jīng)推薦了有五種認(rèn)知障礙的指南用藥，但是對(duì)于絕大部分患者來(lái)說(shuō)包括膽堿酯酶抑制劑這三種藥物，。包括已經(jīng)在國(guó)外廣泛使用的復(fù)合制劑，國(guó)內(nèi)也在用的一些NMDA受體拮抗劑，它只對(duì)部分患者的穩(wěn)定起作用。這些藥物治療的最主要的就是診斷明確基礎(chǔ)上的一個(gè)規(guī)范長(zhǎng)時(shí)辰甚至是終身用藥，在這個(gè)藥物治療的基礎(chǔ)上我們特別推薦，加強(qiáng)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)和膳食的補(bǔ)充，在過(guò)去認(rèn)為這是非藥物而現(xiàn)在認(rèn)為是藥物治療的基礎(chǔ)部分能夠把他的營(yíng)養(yǎng)狀況改善，把他的有效的腸道菌群調(diào)整到正常狀態(tài)，對(duì)于藥物的吸收和利用都是很有幫助的。其次對(duì)于藥物的使用方法也特別要注意，像膽堿酯酶抑制劑它有可能會(huì)因?yàn)椴糠值母纳屏嘶颊叩挠X(jué)醒程度而影響睡眠有障礙。就是慢性長(zhǎng)期失眠患者的晚上的睡眠周期，這個(gè)時(shí)候我們就可以考慮在他用藥的時(shí)間上調(diào)整到白天用藥，在這個(gè)劑量方面特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，小劑量開(kāi)始不斷的根據(jù)他對(duì)藥物的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整或者是監(jiān)測(cè)，對(duì)他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)的記錄。我們需要做到的就是一診斷明確、二用藥規(guī)范、三長(zhǎng)期堅(jiān)持隨時(shí)監(jiān)測(cè)它的有效性和不良反應(yīng)。
認(rèn)知障礙在目前的老齡化的中國(guó)有三千多萬(wàn)人口之多，那么如果考慮到龐大的高血壓糖尿病和其他慢性疾病人群，治療首先我們要明確要把它的危險(xiǎn)因素管理好，這是一切認(rèn)知障礙治療的前提和基礎(chǔ)。第二塊就是我們針對(duì)認(rèn)知障礙一定要做好它早期的診斷，針對(duì)它的靶癥狀我們可以針對(duì)他的記憶力，還是執(zhí)行能力，視空間 還是操作能力進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。這兩個(gè)基礎(chǔ)上我們可以做的是什么呢，就是我們用國(guó)家指南或者是診療標(biāo)準(zhǔn)推薦的藥物進(jìn)行針對(duì)性的治療，但是必須明確這些藥物它是不可能實(shí)現(xiàn)疾病的逆轉(zhuǎn)而只是暫時(shí)的穩(wěn)定和部分的改善，說(shuō)到底個(gè)體化診治的前提是早期診斷才有干預(yù)和逆轉(zhuǎn)的可能，通俗來(lái)說(shuō)阿爾茲海默病這種最常見(jiàn)的認(rèn)知障礙人群，如果他在65歲時(shí)候出現(xiàn)了疾病的典型表現(xiàn)，不能夠做家務(wù)，擅長(zhǎng)的工作做不起來(lái)的話那么我們除了對(duì)他進(jìn)行病因?qū)W的分析之外，規(guī)范的藥物治療加上很好的康復(fù) 大腦鍛煉是必不可少的。針對(duì)我們中國(guó)老年人群的特點(diǎn)，女同志推薦多跳廣場(chǎng)舞，男同志多走路、釣魚(yú)、多一些戶外活動(dòng)，老朋友之間的聚會(huì)都是非常好的非藥物治療。一些傳統(tǒng)的中醫(yī)藥的理療方案也是值得推薦的，總而言之讓自己的大腦動(dòng)起來(lái)，讓吃下去的藥活動(dòng) 吸收利用起來(lái)就是最好的治療方案。
視神經(jīng)脊髓炎，它的定義首先就是容易有反復(fù)發(fā)作的傾向。對(duì)于視神經(jīng)脊髓炎患者來(lái)說(shuō)，我們要做的事就是，找出他的自身抗體水平，是不是持續(xù)增高。所有免疫治療的基礎(chǔ)，都是盡可能把自身抗體打掉，清除到臨床檢測(cè)為零的水平。根據(jù)調(diào)查，規(guī)范的治療，持續(xù)的按照醫(yī)生的建議，是可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)疾病的有效控制的。但是反過(guò)頭來(lái)說(shuō)，有一些無(wú)法控制的，自身免疫比較紊亂的情況，那么就需要制定更加準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)調(diào)整的治療方案，視神經(jīng)脊髓炎的控制和復(fù)發(fā)的預(yù)防，是掌握在患者的手上，是掌握在患者對(duì)醫(yī)生的信任的基礎(chǔ)上。
首先對(duì)于認(rèn)知障礙來(lái)說(shuō)一定要抓住臨床的癥狀是診斷的依據(jù)。雖然現(xiàn)在科技發(fā)展了，很多攜帶突變基因的無(wú)癥狀患者，他未來(lái)會(huì)發(fā)展為認(rèn)知障礙的個(gè)體，但是在目前的治療水平上我們一定要特別注意臨床癥狀易忘事，重要的事情日程忘了，熟人 老同事，老同學(xué)的名字忘了，擅長(zhǎng)的工作做不起來(lái)，這都是臨床癥候?qū)W診斷。第二個(gè)就是輔助檢查常規(guī)的抽血，常規(guī)的影像學(xué)，特別是磁共振檢查是非常有幫助的，在這兩個(gè)基礎(chǔ)上，大致能鎖定60%左右的患者，還有40%為什么他表現(xiàn)可能比較復(fù)雜或者不是很特異，我們可能就需要做腦脊液的檢查。腦脊液當(dāng)中的β淀粉樣蛋白和Tau臨床樣蛋白檢測(cè)能夠提供很好的依據(jù)，比這個(gè)再高端的就是Aβ，β淀粉樣蛋白的斑塊成像和TAU的斑塊成像，這種是通過(guò)派特技術(shù)可以活體檢測(cè)出來(lái)。那么這個(gè)診斷的實(shí)現(xiàn)將是認(rèn)知障礙的一個(gè)劃時(shí)代的進(jìn)步，就像磁共振CT對(duì)于腦科學(xué)的巨大推動(dòng)一樣，在這種活體成像基礎(chǔ)上認(rèn)知可以實(shí)現(xiàn)非常早期的一個(gè)診斷。