神經(jīng)外科 | 主任醫(yī)師
張利勇，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院血管神經(jīng)外科主任。
得了急性腦梗死最重要的一點(diǎn)就是及早發(fā)現(xiàn)。所以現(xiàn)在對百姓進(jìn)行急性腦梗死的健康宣教，最重要的一點(diǎn)是讓老百姓第一時間發(fā)現(xiàn)急性腦梗死。只有發(fā)現(xiàn)才能第一時間就診，才能得到最有效的救治。另外院前急救，目前也是正在形成三級卒中網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以最快的速度把病人送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。而院內(nèi)病人一旦來到了醫(yī)院，要開通綠色通道，進(jìn)入綠色通道的病人常規(guī)的做法是，第一，病人從門診來了之后所有的化驗(yàn)檢查都是醫(yī)生看過之后進(jìn)行打鉤，不需要再開化驗(yàn)單耽誤時間，打鉤之后護(hù)士進(jìn)行抽血化驗(yàn)心電圖，這些患者和家屬都是暫時不需要繳費(fèi)的，因?yàn)槔U費(fèi)掛號登記都是浪費(fèi)時間的。腦梗死的救治時間太重要，再做CT檢查CTA檢查，只有病人進(jìn)了病房進(jìn)行了治療，病人進(jìn)了手術(shù)室進(jìn)行血栓之后患者家屬開始去辦住院手續(xù)繳費(fèi)登記。綠色通道搶的就是時間，以最快的速度實(shí)現(xiàn)腦梗死的救治，挽救腦細(xì)胞避免壞死，避免偏癱。
目前對于急性腦梗死的救治還是剛剛起步。因?yàn)槟X梗死目前公認(rèn)的專家共識，還有指南里面寫到的溶栓取栓，在我們國家普及率還不是太高。要求二級醫(yī)院的醫(yī)生必須要會做溶栓，三級醫(yī)院以上的醫(yī)生必須要會取栓，但是現(xiàn)在的醫(yī)生能做到的醫(yī)院還不是太多。再一個是對于急性腦梗死病人進(jìn)行有效救治時間圈內(nèi)進(jìn)行溶栓取栓，做的例數(shù)還是不夠。所以我國的卒中救治，還是停留在初步的水平。第二，所有的中心和醫(yī)院，每個中心和每個中心之間，救治水平是不一樣的，醫(yī)生之間的手術(shù)水平也是不一樣的。所以國家衛(wèi)計委已經(jīng)出臺了各種文件，要求各個二級以上醫(yī)院成立六大中心，最重要的一點(diǎn)就是卒中中心，然后對他們的技術(shù)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的這種要求，最終達(dá)到對急性腦梗死病人的救治標(biāo)準(zhǔn)化。
為什么說要快，因?yàn)槟X梗死的救治生死時速，時間就是大腦，時間就是生命。每分鐘壞死一百九十萬個腦細(xì)胞，在腦血管堵塞之后腦子一旦缺血，壞死的速度是非?？斓?，所以每延誤一分鐘，病人的預(yù)后都是不一樣的。這就需要病人身邊的家屬、親戚 朋友，最快的識別這是不是腦梗死。因?yàn)槟憧床怀鰜恚筒豢赡苷劦剿歪t(yī)院，不能送醫(yī)院，也就不可能談到溶栓取栓進(jìn)行最快的救治。其實(shí)很簡單，大家記住三個數(shù)字120。兩層含義，病人的癥狀120，一是臉 ，一張臉也就是說一看，口唇歪斜、吃飯漏飯、流口水、額紋消失這些都算是面部的變化。二也就是說兩側(cè)的肢體，比如說病人走路突然摔倒，一邊腿不會動，兩個胳膊舉起來，一個胳膊舉不高，或者說是完全舉不起來，另一個胳膊挺好，這就預(yù)示著偏癱。零就是說聆聽，這是個諧音，聽病人原來說話挺好，突然間說話含混不清不流利，甚至說他說的話自己聽不懂，或者他聽不懂別人說話，這都是失語的表現(xiàn)。120第二個含義就是，一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀，最快的速度撥打120，讓急救車把你送到有溶栓取栓條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。我們現(xiàn)在國家都發(fā)布了溶栓地圖，在這個地圖上，大家有app直接看到最近的哪個醫(yī)院有條件進(jìn)行溶栓，哪個醫(yī)院有條件進(jìn)行取栓，所以這就達(dá)到了以最快的速度進(jìn)行救治。
急性腦梗死的救治在中國現(xiàn)狀就是剛剛起步。在治療腦血管病的時候，病人腦梗死、腦血栓、偏癱之后，就是輸液。其實(shí)以前那個年代，病人怎么來就是怎么走，也就是說來的時候偏癱，走的時候還是偏癱?，F(xiàn)在很多老百姓可能聽說過三個字叫沖血管，也就是病人無論有沒有癥狀，常規(guī)的每年換季的時候輸輸液，他們認(rèn)為可以把血管里面的斑塊栓子、血栓給沖一沖，這個理念是非常非常錯誤的。因?yàn)檫@些血管的斑塊是根本沖不掉的，輸液不是輸鹽酸，所以說根本化不掉，這個是老百姓自己杜撰出來的一個說法，也誤導(dǎo)了中國醫(yī)生幾十年?，F(xiàn)在的指南明確指出，沖血管是錯誤而且有危害的，現(xiàn)在的腦血管病治療最有效的措施就是在腦組織沒有壞死的時候，以最快的速度把閉塞的血管打開，恢復(fù)腦子的供血，避免偏癱，避免梗死。在中國的狀態(tài)，在2017年中國卒中大會，國家衛(wèi)計委提出建設(shè)卒中三級網(wǎng)絡(luò)體系，發(fā)展溶栓取栓。18年的中國卒中大會和國家衛(wèi)計委，重點(diǎn)提出了一小時黃金救治圈。所以在腦卒中的救治里面，時間是一個關(guān)鍵詞，溶栓取栓是第二個關(guān)鍵詞。在國外有完善的卒中救治體系，但在中國還在建設(shè)，現(xiàn)在在中國依然是病人圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)，而不是各個卒中救治單位圍著病人去轉(zhuǎn)。網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)不夠完善，溶栓取栓技術(shù)的普及不夠完善，在二級醫(yī)院以上能夠做溶栓的，現(xiàn)在并不是太多。在三級醫(yī)院以上，能夠做取栓的也并不是太多。但好在可以看到，中國從2016年之后，每年取栓的數(shù)量正在逐步增加，預(yù)期到2020年，全國能達(dá)到三萬例左右，所以說中國的卒中治療的理念正在改變，百姓的理念也在逐步改變。
腦動脈瘤分為兩種，一種是未破裂動脈瘤，未破裂動脈瘤大部分都是沒有癥狀的，沒有癥狀就很難發(fā)現(xiàn)，大部分未破裂動脈瘤都是因?yàn)槠渌膊∽瞿X血管檢查而發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。像這種一旦發(fā)現(xiàn)，它可能表現(xiàn)為在CT上一個高密度的影，需要和腦膜瘤進(jìn)行鑒別，當(dāng)然這就需要進(jìn)一步的做腦血管檢查。對于破裂動脈瘤和很多疾病進(jìn)行鑒別，它出血的方式，出血的部位是不一樣的，比如說一個很普通的CT，上面表現(xiàn)的是蛛網(wǎng)膜下腔出血，這種情況百分之九十以上都是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，如果是基底節(jié)區(qū)的滲性出血，或者丘腦性出血，大部分都是高血壓或者說糖尿病血管硬化造成，這就是普通意識上說的腦出血。如果說出血的位置是在非典型部位的腦葉，也就是出現(xiàn)在額葉、枕葉這些位置，極有可能是腦血管畸形。如果出血的位置是在硬膜下，出現(xiàn)的硬膜下血腫需要和外傷鑒別，和腦血管畸形鑒別，和顱內(nèi)動靜脈瘺進(jìn)行鑒別，所以顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，大部分表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者和并其他的一些血腫。