肛腸外科 | 主任醫(yī)師
孫丙軍，男，主任醫(yī)師，現(xiàn)任中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肛腸科副主任。中華中醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，河南省肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會(huì)專家團(tuán)專家。曾在上海北京等地跟隨國(guó)內(nèi)名醫(yī)進(jìn)修，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法微創(chuàng)無(wú)痛治療各類重度痔瘡，肛裂，高位復(fù)雜性肛瘺，肛周膿腫，小兒及成人直腸脫垂，對(duì)復(fù)雜性肛瘺，重度混合痔，便秘及排便困難有深入研究；中西醫(yī)結(jié)合治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎，手術(shù)與中醫(yī)辨證相結(jié)合治療頑固性便秘療效獨(dú)特，對(duì)結(jié)直腸腫瘤的早期診斷和治療經(jīng)驗(yàn)豐富。
由于肛管周圍有多個(gè)間隙，如坐骨直腸窩骨盆直腸窩間隙，肛管 直腸后間隙，括約肌間間隙等，且肛隱窩內(nèi)肛腺開口于直腸，根部在括約肌間隙之內(nèi)，因此凡肛周膿腫多由肛腺感染由內(nèi)向下向外形成的深淺不一。 有的人膿腫位于肛門周圍皮下，而有的人一發(fā)病就向深部向上感染，直接形成坐骨直腸窩骨盆直腸窩的膿腫或直腸周圍膿腫，從而形成高位復(fù)雜性肛瘺。因此肛周膿腫是肛瘺的第一期，而肛瘺是肛周膿腫破壞后的臨床表現(xiàn)為第二期，二者密不可分相互關(guān)聯(lián)，所以發(fā)現(xiàn)肛周膿腫要及時(shí)切開手術(shù)治療查清內(nèi)口及肛腺感染的位置徹底清除，否則即使膿腫切開也會(huì)形成肛瘺 不會(huì)痊愈。還有部分患者懼怕手術(shù) 拖延治療，這種做法危害極大，我們?cè)谂R床上觀察復(fù)雜性肛瘺多數(shù)是肛中膿腫治療不及時(shí)、不徹底或醫(yī)生手術(shù)方式不恰當(dāng)演變而來(lái)，少數(shù)由誤診誤治形成的。
復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)后治療特別是換藥尤為重要，由于肛瘺復(fù)雜手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及直腸周圍間隙，肌肉亦多而復(fù)雜，病人思想負(fù)擔(dān)重醫(yī)生壓力大，術(shù)后除了對(duì)癥應(yīng)用抗生素補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療外，肛周創(chuàng)面的換藥 沖洗坐浴等，外治方法兼并使用具有清潔創(chuàng)面、去除污漬、腐敗組織、生肌斂瘡的作用。中醫(yī)藥在術(shù)后治療方面有著特殊的功效，如早期的清熱解毒，去腐生肌，消腫止痛，用仙方活命飲湯劑口服，中后期用益氣養(yǎng)血托里生肌的湯藥，如托里透膿散，十全大補(bǔ)湯等口服。外用生肌玉紅膏，黃連紫草膏等都有較好的效果，而深部創(chuàng)面一定注意置管沖洗，引流通暢防止搭橋生長(zhǎng)。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)是根本，換藥是關(guān)鍵，全身調(diào)理是基礎(chǔ)，在診斷明確手術(shù)方式恰當(dāng)術(shù)后及時(shí)換藥創(chuàng)面正常生長(zhǎng)的情況下，一般一個(gè)月左右可以痊愈，而個(gè)別病人需2—3個(gè)月方可愈合。若患者不遵循醫(yī)囑，不及時(shí)換藥治療或手術(shù)中遺留有支管、盲腔或內(nèi)口不清的有可能術(shù)后再次復(fù)發(fā)；根據(jù)國(guó)內(nèi)專業(yè)治療資料調(diào)查分析，復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的占15%左右，有的個(gè)別罕見的復(fù)雜性肛瘺做過(guò)十多次手術(shù)仍不能徹底治愈，因此國(guó)內(nèi)有的專家就提出了帶瘺生存的觀點(diǎn)。
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題國(guó)內(nèi)專家學(xué)者常年不斷地在討論，目前歸納起來(lái)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)指征：凡復(fù)雜性肛瘺患者，除患有嚴(yán)重的心臟病、腦血管疾病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、傳染病，以及孕產(chǎn)婦哺乳期暫不能手術(shù)外，其他的只要病人基本情況良好都是手術(shù)適應(yīng)癥，沒有禁忌癥。復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式歸納為以下幾種，目前國(guó)內(nèi)對(duì)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式選擇沒有固定的術(shù)式，主要是根據(jù)病人肛瘺的走形情況、位置高低、形成肛瘺的病因、內(nèi)口的位置等綜合判斷分析，辨病施治。治療的原則是在治療肛瘺的同時(shí)必須保護(hù)肛門括約肌功能，少損傷肛門括約肌，嚴(yán)防肛門失禁，你不能說(shuō)把肛瘺治好了肛門功能也喪失了，肛門失禁了，那病人也不滿意。我們常采用以下幾種手術(shù)方式：切開加掛線術(shù)、切開半縫合加掛線術(shù)、低位切開高位掛線術(shù)、開窗留橋置管引流術(shù)、虛實(shí)掛線等綜合療法進(jìn)行手術(shù)治療、國(guó)內(nèi)外還有報(bào)道稱用生物栓填塞瘺道內(nèi)口的、還有皮瓣推移填充內(nèi)口的方法，但目前臨床上應(yīng)用較少。我們的經(jīng)驗(yàn)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)在查清瘺道走形內(nèi)口位置的情況下低位遠(yuǎn)端切開或切開半縫合涉及肛管直腸環(huán)，括約肌直腸內(nèi)粘膜的采用掛線治療比較合適可以嚴(yán)防肛管變形嚴(yán)防肛門失禁。手術(shù)的要點(diǎn)是要找到瘺管的正確內(nèi)口，徹底清除竇道盲腔和支管引流通暢才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
關(guān)于復(fù)雜性肛瘺的診斷問(wèn)題，我歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：主要是靠肛腸外科醫(yī)生一看、二查、三造影、四CT或磁共振檢查。一看，看肛瘺外口距肛門的距離遠(yuǎn)近；外口距肛門越遠(yuǎn)，那么瘺管穿越肛管括約肌肉就越厚而多，看瘺管外口的多少，外口越多 有可能瘺道的數(shù)量越多瘺管的走形也就變復(fù)雜了；二查，指診檢查，肛腸科醫(yī)生的指診俗稱指眼。一位經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸科醫(yī)生通過(guò)指診就能大致確診復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口位置、走向以及涉及肛管直腸環(huán)的感染范圍。探針檢查，用探針從肛瘺外口深入查看瘺道走形的方向與肛管的位置關(guān)系深淺能判定瘺道穿越肛管直腸環(huán)的高度；三造影，用碘化油從肛瘺外口注入肛周放上標(biāo)志物，在X線下造影拍片檢查能發(fā)現(xiàn)瘺管的走形情況與直腸肛管相同與否為手術(shù)提供準(zhǔn)確的定位；四CT或磁共振檢查，這兩種檢查目前臨床上也是新型的，用的比較多的。這兩種檢查對(duì)于復(fù)雜性肛瘺瘺管走形與肛管直腸括約肌的關(guān)系、位置、高低、累及肌肉的范圍等都能準(zhǔn)確顯示，而磁共振能準(zhǔn)確提示肛提肌、括約肌直腸周圍間隙，脂肪肌肉組織是否感染，是診斷復(fù)雜性肛瘺的，必要手段之一。通過(guò)以上方法就能明確診斷高位復(fù)雜性肛瘺它的走向瘺道有多少基本上可以確診。
2、關(guān)于復(fù)雜性肛瘺的成因問(wèn)題，復(fù)雜性肛瘺的患者對(duì)早期肛門周圍出現(xiàn)的小腫塊、膿腫、瘺口等微小癥狀重視不夠不及時(shí)治療；另一方面肛周膿腫或肛瘺手術(shù)治療不徹底或者術(shù)中醫(yī)生找不到內(nèi)口或臆斷內(nèi)口、遺留盲腔、支管等導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口長(zhǎng)期不愈合或愈合后又復(fù)發(fā)。有的病為骶尾部囊腫誤診誤治形成復(fù)雜性肛瘺，還有一部分患者對(duì)于肛周膿腫認(rèn)為是普通膿腫不愿意手術(shù)不治療或拖延治療導(dǎo)致膿腫旁穿串深潰，致使肛管直腸周圍間隙肛管直腸環(huán)、直腸內(nèi)形成廣泛感染甚至直腸狹窄、排便困難，個(gè)別復(fù)雜性肛瘺的患者會(huì)出現(xiàn)就是說(shuō)瘺管穿過(guò)臀大肌，向后骶尾部行走，潰口感染形成穿臀瘺，所以復(fù)雜性肛瘺的成因及癥狀因人、因病程的長(zhǎng)短、因治療的及時(shí)與否形成的結(jié)果有很大差異。