泌尿外科 | 副主任醫(yī)師
郝海龍，男，醫(yī)學(xué)博士在讀，副主任醫(yī)師。
對(duì)于膀胱癌來(lái)說(shuō)，對(duì)于基層非浸潤(rùn)性膀胱癌；那么現(xiàn)在基本上經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)就是這種微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)完全是主流。但是在十幾年前對(duì)于這種病人來(lái)說(shuō)，可能還要做膀胱部分切除，現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)看其實(shí)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)和膀胱憩室手術(shù)效果完全是等同。膀胱有一個(gè)高復(fù)發(fā)率的問(wèn)題，萬(wàn)一膀胱腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)就不可能再去開(kāi)刀做手術(shù)，所以說(shuō)現(xiàn)在對(duì)于非基層浸潤(rùn)性膀胱癌來(lái)說(shuō)，那么經(jīng)尿道的膀胱腫瘤手術(shù)已經(jīng)取代了膀胱部分切除，膀胱部分切除 已經(jīng)很少在臨床中使用。那么對(duì)于基層膀胱癌要做一個(gè)全膀胱的切除，全膀胱的切除以前也是在做開(kāi)放的手術(shù)。手術(shù)刀口也比較大，那么現(xiàn)在隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，包括機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)，手術(shù)視野會(huì)更加清楚；所以說(shuō)解剖更加精細(xì)副作用更小。
對(duì)于保留膀胱的手術(shù)來(lái)說(shuō)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)，因?yàn)闆](méi)有了開(kāi)肚子，關(guān)肚子的時(shí)間，所以說(shuō)手術(shù)時(shí)間是取決于腫瘤的大小。一般腫瘤比較小，機(jī)理比較窄可能十幾分鐘就能完成。但是有些腫瘤比較大，特別是膀胱腫瘤是多發(fā)的腫瘤，有的膀胱壁基本上長(zhǎng)滿(mǎn)了腫瘤，還想保留膀胱那么這個(gè)手術(shù)時(shí)間可能會(huì)很長(zhǎng)，可能3-5個(gè)小時(shí)，可能比做膀胱全切術(shù)時(shí)間還要長(zhǎng)。因?yàn)槭中g(shù)步驟比較多要完整的切除膀胱和前列腺，要做淋巴結(jié)的清掃；甚至要做腸帶膀胱的手術(shù)，所以說(shuō)開(kāi)放手術(shù)一般會(huì)控制到2-3個(gè)小時(shí)完成。腔鏡手術(shù)要稍微慢一點(diǎn)可能得3-4個(gè)小時(shí)來(lái)完成，但是腔鏡手術(shù)還是有優(yōu)勢(shì)的，腔鏡手術(shù)因?yàn)楫吘箘?chuàng)傷還是要小一些，那么隨著現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)還有儀器設(shè)備攝像頭，還有操作這些工具都有了很大的改善，所以手術(shù)時(shí)間都在大大的縮短。
膀胱癌術(shù)后現(xiàn)在灌注的藥物有兩種，一種是化療藥物；一種是卡介苗。那么兩種灌藥以后 出現(xiàn)尿急、尿頻是不一樣的。對(duì)于灌注化療藥來(lái)說(shuō)患者要出現(xiàn)尿急、尿頻；第一、要想到患者是不是有泌尿系的感染。因?yàn)楫吘构嗨幨菑哪虻肋M(jìn)去的，會(huì)不會(huì)引起一些逆行的感染。所以要復(fù)查尿常規(guī)看看尿里面白細(xì)胞多不多，有沒(méi)有細(xì)菌；要是尿里面白細(xì)胞多，有細(xì)菌的話(huà)我們首先考慮是有一個(gè)泌尿系的感染。那么這樣的話(huà)就需要用一些敏感性的抗生素，比如喹諾酮類(lèi)的抗生素。這樣患者的尿急、尿頻能夠緩解。第二、要是沒(méi)有細(xì)菌感染的情況下就考慮是化學(xué)性的膀胱炎，由于化學(xué)藥物對(duì)膀胱壁是刺激，這種尿急、尿頻的刺激不亞于膀胱細(xì)菌性的膀胱炎引起來(lái)的，患者也很痛苦而且這種患者用上消炎藥以后是基本上無(wú)效的。所以一旦出現(xiàn)這種情況首先需要的是先停止灌注。
對(duì)于淺表性膀胱癌來(lái)說(shuō)，它的手術(shù)就經(jīng)尿道的膀胱腫瘤來(lái)切除的。所謂經(jīng)尿道的膀胱腫瘤切除就是我們通過(guò)一個(gè)鏡子從尿道進(jìn)入膀胱，然后看到膀胱里面腫瘤的位置以后，用電刀等，離子刀或者激光對(duì)腫瘤連上周?chē)鷥衫迕椎陌螂尊つぷ鲆粋€(gè)徹底的切除，必須切到膀胱的基層。那么切完以后創(chuàng)面是沒(méi)有接扎線(xiàn)，沒(méi)有縫線(xiàn)。所以創(chuàng)面就是這樣敞的只能用電刀等，離子或者激光來(lái)明確的把膀胱里面看到的一些血管把它封閉住。那么即使這樣術(shù)后有一些血壓的波動(dòng)，有時(shí)候尿管可能碰到這個(gè)位置術(shù)后凝住的血管，有可能再次出血。那么一般的小的鏡面出血，術(shù)后常規(guī)要膀胱沖洗，加大沖洗量用患者自己的凝血功能慢慢都能止住。但是一旦出現(xiàn)小動(dòng)脈的出血，用這種方法沖洗就很難止住血，特別是膀胱里面有了血塊的時(shí)候更困難。
膀胱癌手術(shù)的腸瘺是這樣的，就是說(shuō)對(duì)于淺表性的膀胱癌手術(shù)來(lái)說(shuō)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，這個(gè)就不會(huì)發(fā)生腸瘺。我們首先說(shuō)的腸瘺一般都是說(shuō)的基層浸潤(rùn)性的膀胱癌，那么進(jìn)行了全膀胱切除；甚至做了腸代膀胱手術(shù)以后出現(xiàn)了腸瘺，那么對(duì)于全膀胱切除手術(shù)當(dāng)中，因?yàn)榘螂装ㄇ傲邢俸竺婢褪侵蹦c，有可能手術(shù)當(dāng)中對(duì)于直腸可能會(huì)有些損傷，有些黏膜的。那么手術(shù)當(dāng)中要是發(fā)現(xiàn)都做了一系列修補(bǔ)，這個(gè)就一般沒(méi)問(wèn)題，最怕的就是手術(shù)當(dāng)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)的腸瘺，那么這種情況一般會(huì)建議做一個(gè)腸改道手術(shù)，先做一個(gè)結(jié)腸；做一個(gè)改道，然后底下控制。三個(gè)月到半年以后等著下面愈合以后，再把腸道進(jìn)行還納。另外一個(gè)就是說(shuō)腸代膀胱以后的腸瘺做了一個(gè)腸代膀胱，人造的做了膀胱囊膽兒，剩下的膀胱有吻合口，那么這個(gè)吻合口有時(shí)候不嚴(yán)，有時(shí)候出現(xiàn)吻合口瘺的情況，那么這種情況下可能先采用一個(gè)保守的治療。