普通外科 | 副主任醫(yī)師
吳慶邦，男，副主任醫(yī)師。
膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者占大多數(shù)，來源于膽囊結(jié)石，后者結(jié)石直接生成于膽總管中。膽管未被全部阻塞前可無明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，包括：上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進(jìn)行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結(jié)石取出，行術(shù)中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無殘余結(jié)石后，在膽總管內(nèi)留置或不留置T管。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利于患者術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷少、切口小、傷口疼痛輕，術(shù)后第一天即可進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后用藥時(shí)間短，住院時(shí)間短，切口感染和術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少等優(yōu)點(diǎn)。分散在腹部的3-4個(gè)微小創(chuàng)口愈合后幾乎看不出疤痕，目前絕大多數(shù)(>95%)膽囊切除可通過腹腔鏡完成，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)比較困難。膽總管探查術(shù)后一般留置T管2-3周，患者在平時(shí)務(wù)必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特別是睡覺時(shí))，注意保持管口周圍皮膚的清潔，如果固定線斷了或松脫一定要找醫(yī)生處理；千萬不要旋轉(zhuǎn)T管，T管松脫會(huì)導(dǎo)致膽汁流入腹腔而形成膽汁性腹膜炎，后果嚴(yán)重，常需要再次手術(shù)治療。注意每天T管引流液的量和性狀，一般是200-400mL每天，流出的膽汁是清亮黃棕色的，如果出現(xiàn)明顯的渾濁請到醫(yī)院就診(可能有感染)。
病人術(shù)后須放置“T”管和腹腔引流管，其對確保術(shù)后順利康復(fù)、觀察病情、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術(shù)后經(jīng)常擠捏各引流管，保證管道暢通，防止扭曲、受壓。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。若腹腔引流管及“T”管引流液短期內(nèi)突然增多且為血性，同時(shí)患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、腹痛加劇、血壓下降等應(yīng)考慮有出血的可能。病人下床活動(dòng)后要反復(fù)告誡其保護(hù)好“T”管，更換引流袋時(shí)小心牽拉，防止“T”管移位。注意保護(hù)引流管周圍皮膚，出現(xiàn)濕疹、糜爛時(shí)局部可涂用氧化鋅軟膏。一般而言，術(shù)后膽汁引流量每天平均400-500 ml，色澤金黃色、無膿液、無沉渣，清亮的液體。如果超過500 ml，或者渾濁不清表示膽管下端可能存在梗阻，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。
腹腔鏡膽總管探查術(shù)符合膽總管探查適應(yīng)證的病人行膽總管切開探查后，置入T管引流，主要作用有：1、膽總管切口處置入T管，可起支撐作用，防止術(shù)后膽總管狹窄；2、膽總管探查病人一般有膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽道感染，Oddi氏括約肌充血、水腫，膽道遠(yuǎn)端欠通暢，通過置入T管，能使含有殘余結(jié)石及感染的膽汁得以順利引出體外，緩解膽汁郁積，消除病人的黃疸，減輕肝臟的損害，同時(shí)使Oddi氏括約肌得以充分的休息，利于炎癥、水腫的消退；另外，必要時(shí)還可通過T管進(jìn)行膽道沖洗及注入造影劑檢查。拔除T管的指征：1、病人無發(fā)熱、黃疸、腹痛；2、置管時(shí)間大于二周（使T管周圍產(chǎn)生充分粘連，形成竇道，避免拔管后膽汁漏入腹腔），引流出的膽汁澄清，無泥砂樣結(jié)石及異物；3、T管造影膽道內(nèi)無殘留結(jié)石及異物，通暢無阻。拔管前可試夾T管2-3天，病人如無腹痛不適后可拔除T管，一般至少術(shù)后2周才可以嘗試拔管。
這取決于結(jié)石的情況。如果是肝外膽管結(jié)石，通?？梢砸淮稳?。如果結(jié)石長在肝內(nèi)膽管，或結(jié)石雖在肝外膽管，但處于嵌頓狀態(tài)，則可能不能一次取凈。與結(jié)石的數(shù)量無關(guān)，與結(jié)石的大小及狀態(tài)有關(guān)。如果有結(jié)石殘留，手術(shù)4-6周后，可通過拔除T型管后腹壁上的小孔，用膽道鏡取石。對于肝內(nèi)膽管或肝外膽管嵌頓的結(jié)石，則可用沖擊波碎石機(jī)打碎結(jié)石后，再分次取出。多吃豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜。多活動(dòng)不愛活動(dòng)的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中。運(yùn)動(dòng)幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭。勿整天坐等結(jié)石的形成，應(yīng)該到戶外走走或作運(yùn)動(dòng)。常洗熱水澡，也有利于排石。 多吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。
都是在腹壁上打4個(gè)孔（10 mm孔、5 mm孔各2個(gè)）。但腹腔鏡膽總管手術(shù)后，需放置一根T型管，用于術(shù)后暫時(shí)外排膽汁。出院時(shí)間約在術(shù)后一周左右。手術(shù)約4~6周后，如果經(jīng)造影證實(shí)無異常（膽道末端通暢、無殘余結(jié)石），就可以拔除了。較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口微創(chuàng)、美觀。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野開闊，圖像清晰，方便辨認(rèn)和分離組織，減少不必要的損傷和出血；②符合微創(chuàng)要求，腹壁切口小可減輕手術(shù)對病人造成的創(chuàng)傷及因切口引起的腸粘連的發(fā)生，同時(shí)減輕對腹腔其他臟器功能的影響，術(shù)后水腫輕. 腹腔內(nèi)出血少、對臟器功能干擾輕③手術(shù)應(yīng)激小、對胃腸道干擾小，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快；④術(shù)后疼痛輕，有利提高患者生活質(zhì)量。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治愈率高達(dá)98%以上(炎癥粘連嚴(yán)重者只能中轉(zhuǎn)開刀)。6術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，甚至進(jìn)食，平均3-5天出院。7.手術(shù)對患者年齡、身體能否耐受手術(shù)等基本狀況與傳統(tǒng)開刀相比，無絕對禁忌癥。