普通外科 | 副主任醫(yī)師
吳慶邦，男，副主任醫(yī)師。
膽總管結石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者占大多數(shù)，來源于膽囊結石，后者結石直接生成于膽總管中。膽管未被全部阻塞前可無明顯癥狀，但由于飲食等因素導致結石阻塞膽總管，病人會突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，包括：上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結石取出，行術中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無殘余結石后，在膽總管內(nèi)留置或不留置T管。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利于患者術后康復。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷少、切口小、傷口疼痛輕，術后第一天即可進食、下床活動，術后用藥時間短，住院時間短，切口感染和術后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少等優(yōu)點。分散在腹部的3-4個微小創(chuàng)口愈合后幾乎看不出疤痕，目前絕大多數(shù)(>95%)膽囊切除可通過腹腔鏡完成，腹腔鏡下膽總管探查術比較困難。膽總管探查術后一般留置T管2-3周，患者在平時務必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特別是睡覺時)，注意保持管口周圍皮膚的清潔，如果固定線斷了或松脫一定要找醫(yī)生處理；千萬不要旋轉T管，T管松脫會導致膽汁流入腹腔而形成膽汁性腹膜炎，后果嚴重，常需要再次手術治療。注意每天T管引流液的量和性狀，一般是200-400mL每天，流出的膽汁是清亮黃棕色的，如果出現(xiàn)明顯的渾濁請到醫(yī)院就診(可能有感染)。
病人術后須放置“T”管和腹腔引流管，其對確保術后順利康復、觀察病情、預防術后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術后經(jīng)常擠捏各引流管，保證管道暢通，防止扭曲、受壓。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。若腹腔引流管及“T”管引流液短期內(nèi)突然增多且為血性，同時患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、腹痛加劇、血壓下降等應考慮有出血的可能。病人下床活動后要反復告誡其保護好“T”管，更換引流袋時小心牽拉，防止“T”管移位。注意保護引流管周圍皮膚，出現(xiàn)濕疹、糜爛時局部可涂用氧化鋅軟膏。一般而言，術后膽汁引流量每天平均400-500 ml，色澤金黃色、無膿液、無沉渣，清亮的液體。如果超過500 ml，或者渾濁不清表示膽管下端可能存在梗阻，應及時通知醫(yī)師。
腹腔鏡膽總管探查術符合膽總管探查適應證的病人行膽總管切開探查后，置入T管引流，主要作用有：1、膽總管切口處置入T管，可起支撐作用，防止術后膽總管狹窄；2、膽總管探查病人一般有膽道系統(tǒng)結石、膽道感染，Oddi氏括約肌充血、水腫，膽道遠端欠通暢，通過置入T管，能使含有殘余結石及感染的膽汁得以順利引出體外，緩解膽汁郁積，消除病人的黃疸，減輕肝臟的損害，同時使Oddi氏括約肌得以充分的休息，利于炎癥、水腫的消退；另外，必要時還可通過T管進行膽道沖洗及注入造影劑檢查。拔除T管的指征：1、病人無發(fā)熱、黃疸、腹痛；2、置管時間大于二周（使T管周圍產(chǎn)生充分粘連，形成竇道，避免拔管后膽汁漏入腹腔），引流出的膽汁澄清，無泥砂樣結石及異物；3、T管造影膽道內(nèi)無殘留結石及異物，通暢無阻。拔管前可試夾T管2-3天，病人如無腹痛不適后可拔除T管，一般至少術后2周才可以嘗試拔管。
這取決于結石的情況。如果是肝外膽管結石，通?？梢砸淮稳簟Ｈ绻Y石長在肝內(nèi)膽管，或結石雖在肝外膽管，但處于嵌頓狀態(tài)，則可能不能一次取凈。與結石的數(shù)量無關，與結石的大小及狀態(tài)有關。如果有結石殘留，手術4-6周后，可通過拔除T型管后腹壁上的小孔，用膽道鏡取石。對于肝內(nèi)膽管或肝外膽管嵌頓的結石，則可用沖擊波碎石機打碎結石后，再分次取出。多吃豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍菜科的蔬菜。多活動不愛活動的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中。運動幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭。勿整天坐等結石的形成，應該到戶外走走或作運動。常洗熱水澡，也有利于排石。 多吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結石復發(fā)。
隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡越來越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術?已成為治療膽囊結石的“金標準”術式，以其創(chuàng)傷小、恢復快為明顯特點，為廣大患者所認同。腹腔鏡膽囊切除術(LC)仍需遵循開腹膽囊切除術(OC)的治療原則，隨著手術經(jīng)驗的不斷豐富，器械設備的不斷完善，LC的手術適應癥正在擴大，也越來越受到膽囊結石患者的歡迎。以膽總管囊腫手術來說，普通開放手術，由于術后視野被肝臟和腸管遮掩，而且手術操作的肝門部位置很深，往往很難暴露清楚，術者在手術過程中視野受到極大限制，往往不利于手術進行，特別是進行肝管空腸吻合時，最關鍵的吻合部位，暴露極為不易。而在腹腔手術這樣的問題就被解決了，腹腔鏡可以靈活深入的探查肝門部的情況，同時腹腔鏡具有放大四倍的作用，這樣在分離囊腫和吻合口吻合時就十分精細，達到了精準細致的效果，手術效果自然有保證。同時一些肉眼難辨的血管也可以輕松看到，及時的處理，大大減少了出血量。手術效果好、創(chuàng)傷小、腹壁美觀、患兒術后恢復快便是腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。