普通外科 | 副主任醫(yī)師
吳慶邦，男，副主任醫(yī)師。
隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)?已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，為廣大患者所認(rèn)同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)仍需遵循開腹膽囊切除術(shù)(OC)的治療原則，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，也越來越受到膽囊結(jié)石患者的歡迎。以膽總管囊腫手術(shù)來說，普通開放手術(shù)，由于術(shù)后視野被肝臟和腸管遮掩，而且手術(shù)操作的肝門部位置很深，往往很難暴露清楚，術(shù)者在手術(shù)過程中視野受到極大限制，往往不利于手術(shù)進(jìn)行，特別是進(jìn)行肝管空腸吻合時(shí)，最關(guān)鍵的吻合部位，暴露極為不易。而在腹腔手術(shù)這樣的問題就被解決了，腹腔鏡可以靈活深入的探查肝門部的情況，同時(shí)腹腔鏡具有放大四倍的作用，這樣在分離囊腫和吻合口吻合時(shí)就十分精細(xì)，達(dá)到了精準(zhǔn)細(xì)致的效果，手術(shù)效果自然有保證。同時(shí)一些肉眼難辨的血管也可以輕松看到，及時(shí)的處理，大大減少了出血量。手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、腹壁美觀、患兒術(shù)后恢復(fù)快便是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。
導(dǎo)尿管是指經(jīng)尿道插人膀腕引流尿液的尿管，主要用于各種手術(shù)后留置導(dǎo)尿、尿?yàn)t留時(shí) 引流尿液、測膀胱殘余尿及膀胱尿道造影等。（1）術(shù)前導(dǎo)尿可防止術(shù)中麻醉會(huì)導(dǎo)致平滑肌和括約肌不能及時(shí)收縮和舒張，引起尿失禁和尿潴留，也可以保持膀胱空虛，以免術(shù)中誤傷膀胱。 (2) 解除尿路梗阻，如前列腺增生、尿道狹窄等。(3) 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置尿管，可便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，促進(jìn)傷口愈合。(4) 對于截癱、昏迷、會(huì)陰部有傷的患者，留置導(dǎo)尿管可引流尿液，以保持會(huì)陰部清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，對尿失禁患者還可進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練。(5) 用于搶救危重、休克患者時(shí)能準(zhǔn)確記錄尿量、測量尿比重，以觀察病情變化。
膽石癥是我國的常見病、多發(fā)病，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡膽總管探查術(shù)逐漸成為膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)相比，腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦小，住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被越來越多地采用。順利的手術(shù)只是成功的一半，術(shù)前、術(shù)后規(guī)范細(xì)致的護(hù)理同等重要。1、手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言，采取多種形式為患者實(shí)施詳細(xì)的健康指導(dǎo)，可通過電視宣教片或請同類疾病手術(shù)成功患者介紹經(jīng)驗(yàn)，以消除患者及家屬的顧慮。2、協(xié)助完成各項(xiàng)檢查，指導(dǎo)病人有效咳嗽，深呼吸及床上排便。術(shù)前1d常規(guī)作藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前12 小時(shí)禁食，8小時(shí)禁水以及備皮等，特別注意臍部的清潔，放置胃管、尿管。
1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。3.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。5.膽管癌大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。 7.急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。及時(shí)手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施。
腔鏡膽總管探查取石：主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。膽總管下段狹窄、梗阻的處理：無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴(kuò)張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實(shí)膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石，特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。開腹膽總管探查取石：目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。