普通外科 | 副主任醫(yī)師
吳慶邦，男，副主任醫(yī)師。
由于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上幾乎不增加額外創(chuàng)傷，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較腹腔鏡膽總管切開術(shù)更寬，包括以下幾方面。膽總管探查的常規(guī)適應(yīng)證 膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石；（2）膽總管增寬，直徑>8 mm；（3）梗阻性黃疸；（4）術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石；（5）術(shù)中觸及膽管結(jié)石。這些情況強(qiáng)烈提示膽總管結(jié)石的存在，應(yīng)行膽總管探查。但行膽總管切開的前提是存在膽總管擴(kuò)張，一般認(rèn)為膽總管直徑>8 mm行膽總管切開后，無論留置T管或者行一期縫合都是安全的。有些病人存在上述膽管探查指征，但是沒有明顯的膽總管擴(kuò)張，即使明確了膽總管結(jié)石的診斷，也往往因?yàn)槟懣偣苓^細(xì)，擔(dān)心切開后有發(fā)生并發(fā)癥之虞，而選擇內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案。在這種情況下，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)顯示出不可替代的優(yōu)勢。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)不需要切開膽總管即可行膽管探查，不需要留置T管或縫合膽管，極大程度降低了術(shù)后膽管狹窄或膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)是一種探查無擴(kuò)張膽管的理想技術(shù)。
腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是近年來出現(xiàn)的臨床新技術(shù)，主要用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，治療以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽總管結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已得到廣泛開展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)有經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑雖然創(chuàng)傷更小但適用范圍較窄。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)比較，對機(jī)體影響更小，正逐步得到推廣。倒刺縫線在腹腔鏡下膽總管縫合中的應(yīng)用也引起研究者越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合本團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行深入探討。
一，心理護(hù)理：術(shù)前患者因缺乏內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的有關(guān)知識(shí)，對內(nèi)鏡檢查或治療存在恐懼、緊張等情緒。護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)介紹內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的特點(diǎn)、檢查的目的及必要性、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)等，從而消除患者的緊張情緒，使患者能夠積極配合。二，術(shù)前準(zhǔn)備：1、遵醫(yī)囑抽血測定血尿常規(guī)、血型、凝血功能和淀粉酶及肝腎功能，評估患者的身體狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。2、詳細(xì)詢問患者有無心臟病、高血壓、食管靜脈曲張等病史，有無過敏史，作碘過敏試驗(yàn)和抗菌藥物過敏試驗(yàn)。3、指導(dǎo)患者術(shù)前6～8小時(shí)禁食、水，去除身上金屬飾品、皮帶等，以免影響術(shù)中攝片。4、遵醫(yī)囑口含利多卡因凝膠，咽喉麻醉不應(yīng)少于10分鐘。
由于現(xiàn)代人的不良生活習(xí)慣：喜靜少動(dòng)、不吃早餐、餐后零食等，導(dǎo)致容易患膽結(jié)石。如果得了膽結(jié)石不治療或者懼怕開刀而推遲治療，則會(huì)逐漸誘發(fā)多種綜合癥，導(dǎo)致小病變大病，甚至危及生命。所以一旦發(fā)現(xiàn)患有膽總管結(jié)石，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是將電子十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至開口部，注入造影劑后Ｘ線攝片，以顯示胰膽管，是目前公認(rèn)診療胰膽管疾病最佳手段。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下胰膽管取石術(shù)則是在此基礎(chǔ)上，通過內(nèi)鏡下實(shí)施十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，用氣囊或者取石（碎石）網(wǎng)籃將膽道結(jié)石小心取出。整個(gè)過程患者痛苦小，生理干擾輕。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度大、技術(shù)要求高，除了需要相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備外，醫(yī)生還必須要有受過專門的訓(xùn)練。我科醫(yī)生曾到國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下各種介入手術(shù)的實(shí)施操作，有較強(qiáng)的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，降低了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，極大保證了取石的成功率和手術(shù)安全性。
膽胰疾病為消化系統(tǒng)常見病，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影已廣泛應(yīng)用于良惡性胰膽系疾病的診斷與治療，但由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影屬于侵入性方法，可發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。胰膽管造影術(shù)后胰腺炎是胰膽管造影術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率占5％左右，雖然絕大多數(shù)屬輕型胰腺炎，但仍有一部分可發(fā)展為重癥胰腺炎，導(dǎo)致住院日延長，費(fèi)用增加，甚至危及患者的生命。近年來，雖然消化內(nèi)鏡器械不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)操作技術(shù)更加熟練，但是胰腺炎發(fā)生率并沒有明顯下降。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并后胰腺炎的相關(guān)因素較多。盡管近年來對如何預(yù)防胰腺炎、高淀粉酶血癥進(jìn)行了大量的研究工作及相應(yīng)的防范措施，但仍不盡人意，其發(fā)生率依然較高，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素包括：多次插管、多次胰管造影、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、導(dǎo)絲引導(dǎo)插管、全胰管顯影、術(shù)中腹痛和既往有胰腺炎病史，其中，多次插管、胰管多次造影和既往有胰腺炎病史是其危險(xiǎn)因素。如果對這3個(gè)危險(xiǎn)因素加以重點(diǎn)評估，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指征，提高ER-CP操作技術(shù)，合理應(yīng)用預(yù)防性藥物，可以降低胰腺炎的發(fā)生。