神經(jīng)內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任。
他汀類(lèi)藥物會(huì)損害肝腎功能。對(duì)于膽固醇增高或有卒中預(yù)防的患者，單純的飲食控制是不行，需要服用藥物控制，臨床上非常重要的藥物，也是預(yù)防腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的患者需要服用的藥物，就是他汀類(lèi)藥物。往往在臨床上看到有一部分患者很拒絕使用他汀類(lèi)藥物，可能跟這個(gè)藥物會(huì)影響肝腎功能有關(guān)，其實(shí)他汀類(lèi)的藥物引起肝臟損害的這些患者是非常少數(shù)的，而它對(duì)于已經(jīng)發(fā)生卒中的患者來(lái)說(shuō)穩(wěn)定斑塊預(yù)防卒中的作用是非常明確，因此醫(yī)生在平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益的情況下，建議患者持續(xù)地服用他汀類(lèi)的藥物。那么怎么來(lái)考慮肝腎功損害的問(wèn)題，首先需要?jiǎng)討B(tài)的觀測(cè)肝功能的轉(zhuǎn)變，如果轉(zhuǎn)氨酶升高在三倍以?xún)?nèi)，服用他汀類(lèi)是不需要調(diào)整劑量，而超過(guò)三倍可以停藥觀察更換其他類(lèi)的他汀類(lèi)藥物，對(duì)于一些老年人來(lái)說(shuō)可以用調(diào)整劑量的方法避免腎功能的損害。
高血脂的危害比較多。血脂的成分主要是膽固醇和甘油三酯，而膽固醇當(dāng)中非常重要的一個(gè)成分叫低密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化非常重要的因素，低密度脂蛋白膽固醇增高的患者會(huì)非常容易發(fā)生嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，如果是三高（高血壓、高血糖、高血脂）人士發(fā)生了，查的血脂是高的或甘油三酯膽固醇是高的，不吃藥，飲食控制嗎，實(shí)際上要了解膽固醇的增高只有20%是因?yàn)轱嬍车囊蛩兀?0%是代謝的因素，是肌體代謝的因素，就是飲食控制是非常必要，但是單純的飲食控制可能是不夠，尤其是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦卒中的患者或者是腦卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，那么單純的飲食控制是不夠的。
房顫患者最主要的問(wèn)題就是需要抗凝治療。房顫造成卒中最主要的原因是因?yàn)樾姆績(jī)?nèi)的血栓形成，而血栓的主要來(lái)源是血小板的成分，腦梗死的病人主要用阿司匹林預(yù)防，它是一個(gè)抗血小板聚集的作用，而這種作用的話在房顫患者的血栓形成當(dāng)抗凝作用是非常弱，所以它對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)服用阿司匹林并不能減少腦卒中的發(fā)生，因此需要特殊的抗凝治療。最常用的抗凝劑是華法林，這個(gè)藥是對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)非常有效的，能夠減低房顫患者腦栓塞發(fā)生的藥物，但是這個(gè)藥臨床用的不是很多，因?yàn)榉浅Ｂ闊?，它需要監(jiān)測(cè)抗凝時(shí)間，會(huì)受到一些食物的影響，因此患者不能夠有好的使用?，F(xiàn)在有一些新型的抗凝劑，可以達(dá)到華法林的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)阿司匹林，但是又可以減少一些監(jiān)測(cè)的不便，或者是減少一些出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我覺(jué)得房顫的患者可以選用一些新型的抗凝劑來(lái)預(yù)防卒中的發(fā)生。
冠心病、房顫與卒中是有關(guān)系的。首先冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病是心臟的血管發(fā)生了冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，腦梗死最重要的一個(gè)因素也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此冠心病的病人往往合并腦動(dòng)脈粥樣硬化，這類(lèi)患者是發(fā)生腦卒中的高危人群。另外，房顫是冠心病比較特殊的心律失常，但是房顫不僅僅存在于冠心病的患者當(dāng)中，也可能存在于一些瓣膜病的或甲亢或高血壓性心臟病病人中。房顫的使心臟會(huì)失去心房有效的收縮，心房不收縮了血流就流得慢，血流流慢了，血液中的一些成分就會(huì)沉積下來(lái)，就叫血栓，這種血栓往往在左心耳的位置沉積，形成血栓之后在某些特殊的情況下，血栓會(huì)脫落，如果血栓脫落順著血流流到腦組織以后就會(huì)把血管堵塞。因此房顫是腦梗死發(fā)生最重要的一個(gè)因素，叫心源性栓塞。所以說(shuō)重視冠心病，重視房顫，也是預(yù)防腦卒中發(fā)生的最重要的手段。隨著人口年齡的增加，房顫的患者的比率是在增加的，所以說(shuō)房顫也是預(yù)防卒中非常需要重視的因素。
控制好血壓能有效預(yù)防腦卒中。血壓控制是腦卒中危險(xiǎn)因素控制最重要的一個(gè)因素，血壓增高的患者長(zhǎng)期的血壓高是比較重的，它可能損害心腦血管和腎動(dòng)脈，而腦血管的損害可能造成大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性的加重。血管狹窄也可能造成小血管的透明樣變。因此無(wú)論是動(dòng)脈粥樣硬化性的腦梗死還是小動(dòng)脈病變性的腦梗死，高血壓都是最重要的因素，而大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)也證明有效的控制血壓可以預(yù)防卒中的發(fā)生。血壓控制的目標(biāo)對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)是正常值，就是收縮壓不超過(guò)140mmHg，舒張壓不超過(guò)90mmHg，對(duì)于合并的糖尿病患者而言目標(biāo)值會(huì)更低，需要把收縮壓降到130mmHg以?xún)?nèi)，舒張壓降到80mmHg以?xún)?nèi)，對(duì)于一些特殊的人群，比如老年，如果不能耐受，那收縮壓降到150mmHg以?xún)?nèi)是合理，如果他能夠耐受，希望能夠降到正常。