風(fēng)濕免疫內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛有一種互相制約現(xiàn)象，即一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上之后該關(guān)節(jié)的腫痛較快減輕，數(shù)周至數(shù)月后可完全消退。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病變是以關(guān)節(jié)滑膜的病變?yōu)橹鳎さ牟∽兎譃槿冢夯ぱ装Y、滑膜內(nèi)組織增生及滑膜纖維組織增生。這些是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹的病理基礎(chǔ)。因此，關(guān)節(jié)腫脹早期是由于關(guān)節(jié) 、水腫和關(guān)節(jié)腔滲出，以及關(guān)節(jié)周圍組織水腫引起的，此期關(guān)節(jié)間隙再X線片上增寬，是由于滲出和韌帶 而致；中晚期關(guān)節(jié)腫脹是由于 組織、纖維組織增生所致，如手指關(guān)節(jié)的梭形腫脹等?；ハ嘀萍s現(xiàn)象的特點(diǎn)是：手重足輕或相反，上指重下肢輕或相反，左重右輕，外周關(guān)節(jié)重則中軸輕，內(nèi) 變重則關(guān)節(jié)輕。這種現(xiàn)象的機(jī)理目前尚不清楚。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛具有轉(zhuǎn)移性，在早期無(wú)腫脹時(shí)關(guān)節(jié)疼痛轉(zhuǎn)移間期短，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹后經(jīng)1～3個(gè)月可轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)移后，該關(guān)節(jié)腫痛癥狀減輕。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛有以下特點(diǎn)：1、多發(fā)生于四肢小關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛主要以四肢小關(guān)節(jié)為主，尤其是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。但是也可侵犯四肢大關(guān)節(jié)，如腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，甚至包括頸椎關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)，即能夠活動(dòng)且存在滑膜的關(guān)節(jié)都有可能被侵犯。一般小關(guān)節(jié)受累較早，但是少數(shù)患者也可以表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)受累起病，逐漸才出現(xiàn)小關(guān)節(jié)病變。2、多關(guān)節(jié)受累：一般可累及5個(gè)或5個(gè)以上。3、對(duì)稱性分布：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)常呈左右對(duì)稱分布。4、疼痛癥狀相對(duì)不明顯：患者早期可以表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)的腫脹和偶爾的隱痛、酸脹，可逐漸加重。5、疼痛強(qiáng)度受周圍環(huán)境影響：熱或冷的環(huán)境可改變疼痛強(qiáng)度，尤其是在天氣變化時(shí)腫痛癥狀加重。6、同時(shí)伴有晨僵：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫痛的同時(shí)會(huì)伴有明顯的晨僵，活動(dòng)期晨僵可持續(xù)1小時(shí)以上。7、關(guān)節(jié)腫痛癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般至少持續(xù)6周以上。8、伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期因持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛而活動(dòng)受限，晚期可因關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形而活動(dòng)障礙。
晨僵顧名思義就是清晨身體出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象。通常指晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間僵硬，如膠粘著的感覺(jué)，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕的現(xiàn)象。晨僵常伴有肢端或指(趾)發(fā)涼和麻木現(xiàn)象。主要原因是在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適；隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的健康警報(bào)，會(huì)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前數(shù)月，或是發(fā)病初期就出現(xiàn)。晨僵是類風(fēng)濕病人都有的一種表現(xiàn)，當(dāng)然也可以發(fā)生在骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，即病人晨起或經(jīng)過(guò)一段停止活動(dòng)后在受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬感，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可有全身關(guān)節(jié)僵硬感，起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失。纖維性肌痛和骨性關(guān)節(jié)炎也可有一定程度的晨僵癥狀，但極少像類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎那樣持續(xù)1小時(shí)以上，當(dāng)病情緩解時(shí)，晨僵的持續(xù)時(shí)間縮短、程度減輕。因此，晨僵是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的一個(gè)很好指標(biāo)。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性 自身免疫性疾病。由于滑膜炎的反復(fù)發(fā)作，可以導(dǎo)致患者受累關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨破壞，并造成受累關(guān)節(jié)功能障礙。總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的病變組織變化可因受累部位而略有差異，但是基本病理變化 大致相同。而且，滑膜炎的進(jìn)程也是按照不同階段逐漸發(fā)展的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的改變具體可分為炎癥期、血管翳形成期和 纖維化期3個(gè)分期。1、炎癥期：滑膜血管充血、水腫、纖維蛋白滲出及大量單核細(xì) 胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜。2、血管翳形成期：隨著炎癥期的發(fā)展，滑膜內(nèi)血管、炎癥細(xì)胞 及周圍纖維組織大量增生，形成血管翳。若這一階段患者病情仍未控制，血管翳就會(huì)覆蓋及侵入關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)，引起骨質(zhì) 侵蝕破壞。3、纖維化期：當(dāng)患者病情進(jìn)一步發(fā)展，在炎癥細(xì)胞及血管翳 作用下，滑膜形成糜爛及纖維素樣硬化，并最終形成骨性粘連。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性滑膜炎其特征如下：1、滑膜內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞，呈彌漫性和局限性浸潤(rùn)，淋巴濾泡的形成更具特征性；2、滑膜細(xì)胞增生，層次增多，甚或形成乳頭狀突起。3、多核巨細(xì)胞的出現(xiàn)。4、新的毛細(xì)血管及纖維結(jié)締組織增生及機(jī)化，使滑膜呈不規(guī)則增厚，并形成許多小絨毛狀突起，伸向關(guān)節(jié)腔。鏡下可見(jiàn)絨毛根部小淋巴結(jié)及血管炎。5、纖維素及類纖維蛋白壞死物沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)（滑膜或軟骨面上）。6、如果炎癥反復(fù)發(fā)作，新生的肉芽組織可逐漸向軟骨邊緣擴(kuò)展，形成血管翳，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞。7、滑膜的慢性炎癥病變開(kāi)始時(shí)可由滑膜反折部波及軟骨邊緣部，形成血管翳，使該處軟骨發(fā)生小灶性壞死。病變進(jìn)一步發(fā)展，血管翳逐漸向周圍爬行并覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面，阻斷了軟骨從滑膜液內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)，使軟骨表面形成糜爛、潰瘍。8、慢性滑膜炎反復(fù)發(fā)作，滑膜表面纖維素滲出、吸收機(jī)化、瘢痕形成、骨膜及關(guān)節(jié)囊增厚、相對(duì)關(guān)節(jié)面纖維素性粘連，可形成纖維關(guān)節(jié)強(qiáng)直;如伴有鈣鹽沉著及骨質(zhì)增生，則可形成骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。