神經(jīng)內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
白彥君，男，神經(jīng)內(nèi)科，副主任醫(yī)師，就職于吉林省腦科醫(yī)院
國家高血壓教育計(jì)劃第六版的報(bào)告，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦血管病伴發(fā)高血壓要給予降壓治療，但是對于腦梗死急性期患者的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高得等到穩(wěn)定后再處理，即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行避免造成直立性低血壓當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)要仔細(xì)監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓大于180或舒張壓大于105毫米汞柱才考慮使用靜脈制劑控制血壓，美國國家卒中學(xué)會卒中急性期治療指南就是RO缺血性腦卒中，急性期患者伴有高血壓一般不予降壓治療，下列情況給予降壓治療，一、收縮壓大于220毫米汞柱或舒張壓大于110毫米汞柱間隔30到60分，二、重復(fù)測量血壓較高者伴有心肌缺血、心力衰竭及主動脈夾層瘤的患者，三、使用溶栓治療的患者升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降，避免使用拮抗劑和其他降壓藥物避免減少腦灌注。
抗凝治療能夠給房顫高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征，心臟瓣膜置換術(shù)后患者特別是具有卒中高血壓因素的患者帶來益處，并且抗凝治療的絕對益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過出血等絕對危險(xiǎn)因素，對血管阻塞風(fēng)險(xiǎn)高者多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示并發(fā)癥的發(fā)生有中度風(fēng)險(xiǎn)但血管阻塞風(fēng)險(xiǎn)低危患者預(yù)防性治療策略的效益風(fēng)險(xiǎn)評估比尚不確定，傳統(tǒng)抗凝藥物像肝素又稱標(biāo)準(zhǔn)肝素和UFH，是從豬腸或牛肺中提取的氨基酸聚糖硫酸酯多糖鏈、磺達(dá)肝癸脂鈉是根據(jù)肝素與抗凝沒退結(jié)合的戊糖序列華法林為香豆類抗菌藥物新型抗凝藥物，與大多數(shù)抗凝藥物的區(qū)別主要在于靶點(diǎn)明確和單一，不依賴抗凝酶直接抑制抗凝酶國內(nèi)上市的直接凝血酶抑制劑靜脈給藥的像阿加曲班、髓質(zhì)素等和口服給藥的比加群酯口服給藥的利伐沙班阿、哌沙班等抗凝藥物的應(yīng)用，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
一、 年齡是18到80歲，二、發(fā)病是4.5小時(shí)以內(nèi)，就是TPA的就是阿替普酶或6小時(shí)以內(nèi)，尿激酶如果基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的方法，因此對基底動脈血栓形成患者溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬，三、腦功能損害的體征持續(xù)時(shí)間超過一小時(shí)且比較嚴(yán)重，四、頭部CT排除腦出血切無早期大面積的腦梗死影，五、患者或家屬簽署知情同意書，可以進(jìn)行溶栓治療，既往有腦出血包括蛛網(wǎng)膜下腔出血近三個(gè)月內(nèi)有頭外傷史近三周內(nèi)有胃腸或者是泌尿系統(tǒng)出血，近兩周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)近一周內(nèi)有不易壓迫止血部位的穿刺，近三個(gè)月內(nèi)有腦梗死或者是心肌梗死病史但不包括陳舊性小腔性梗塞不一定有神經(jīng)功能體征，嚴(yán)重的心肝腎功能不全或者是糖尿病患者，體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷像骨折的證據(jù)，已口服抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.5或48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療的，就是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值超過正常范圍，血小板計(jì)數(shù)低于100×10的9次方每升血糖小于2.7毫摩爾每升，血壓是收縮壓大于180毫米汞柱或舒張壓大于100毫米汞柱，妊娠，第九個(gè)就是不合作。
目前認(rèn)為腦血栓最重要最關(guān)鍵的方法是超早期溶栓，治療溶栓方法有兩種，一種是動脈溶栓另一種是靜脈溶栓，即將溶栓藥物稀釋后靜脈點(diǎn)滴動脈溶栓效果更可靠，但是目前國內(nèi)外公認(rèn)的溶酸最佳黃金時(shí)間窗口是血栓形成后6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院開始溶栓，一般認(rèn)為血栓形成6小時(shí)內(nèi)開始溶栓就有可能把新鮮的血栓凝塊完全溶解實(shí)現(xiàn)主要血管的再通恢復(fù)，正常的血液供應(yīng)缺血性腦血管病可以完全恢復(fù)正常，于是原來不會動的腿會動了甚至能站起來走路，原來不會說話這會又會說話了，原來的眩暈惡心嘔吐的癥狀消失了，約有70%以上的病人效果神奇然，而超過6小時(shí)部分缺血性腦細(xì)胞會發(fā)生壞死，12小時(shí)以后絕大多數(shù)缺血性細(xì)胞壞死而且這種壞死是不可逆轉(zhuǎn)的，就是不太可能再恢復(fù)其正常的功能，因此不可避免地留下后遺癥再完全恢復(fù)十分困難，所以把腦血栓后6小時(shí)內(nèi)開始溶栓的最佳黃金時(shí)間，對于病人的預(yù)后至關(guān)重要黃金時(shí)機(jī)，十分可惜的是90%的腦血栓病人貽誤了這寶貴的最佳黃金時(shí)間，因此所見到的走路畫圈的腦血栓后遺癥病人似乎就越來越多了，可見病人家屬目擊者醫(yī)生分秒必爭共同把握這6小時(shí)的最佳黃金搶救時(shí)間是當(dāng)務(wù)之急，首先要重視腦血栓的先兆病人，一般一側(cè)面癱或者是肢體麻木乏力嘴歪、流涎，一過性黑蒙、言語不清等應(yīng)立即想到腦中風(fēng)，一旦有偏癱、失語、眩暈、嘔吐應(yīng)立及想到腦中風(fēng)，必須馬上撥打120開通綠色通道直奔CT室確定是不是腦出血，確定不是腦出血而是腦血栓再到介入室分秒必爭進(jìn)行動脈溶栓治療。
突發(fā)腦卒中時(shí)應(yīng)該一讓患者平臥于床上或地板上有利于搶救，二讓病人去枕平臥頭偏向一側(cè)防止有嘔吐情況時(shí)導(dǎo)致嘔吐物反流而窒息，三解開病人領(lǐng)口鈕扣領(lǐng)帶、褲帶、胸罩等，如有假牙也應(yīng)取出，四別慌張安撫病人立馬撥打120電話，五等候急救過程中不要給病人亂吃藥，六不要給等待急救的病人喂水不要亂拍打病人，七為方便急救應(yīng)及時(shí)清理樓道內(nèi)的障礙物不要亂搬動病人，九救護(hù)車20分鐘內(nèi)未到可再次撥打120，腦卒中的黃金搶救時(shí)間窗口在一定時(shí)間內(nèi)如果采取措施得當(dāng)效果是完全不同的，醫(yī)學(xué)界提出一個(gè)概念，腦卒中搶救的時(shí)間窗口主要是針對缺血性的腦卒中，如果在4.5小時(shí)之內(nèi)把血栓溶開血栓已遠(yuǎn)的供血區(qū)域的腦組織就可以不壞死，如果超過這個(gè)時(shí)間段血栓已遠(yuǎn)的抗血區(qū)域的腦組織可能產(chǎn)生梗死，它倆的預(yù)后是截然不同的，目前國內(nèi)不到20%的卒中首先在三級醫(yī)院內(nèi)救治僅不到10%，的在二級醫(yī)院具備腦卒中的?？漆t(yī)生。