骨科 | 主任醫(yī)師
近年來，苦心專業(yè)，積極開展脊柱微創(chuàng)技術(shù)。如經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折、激光汽化減壓術(shù)（PLDD）治療腰椎間盤突出和頸椎間盤突出癥，率先獨(dú)立在蘇北開展椎間孔鏡技術(shù)。采用經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)翻修術(shù)、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)+抗生素灌洗術(shù)，椎間孔狹窄癥椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)等，取得良好效果。特別擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥、頸椎病及胸腰椎骨折等。
一般臨床表現(xiàn)主要為腫瘤所在平面的神經(jīng)根損害及該水平以下的長(zhǎng)束受累的癥狀和體征。一，神經(jīng)根性疼痛：為神經(jīng)根或硬脊膜的刺激所致部位較固定常局限于一處并沿受累神經(jīng)根分布區(qū)放射，性質(zhì)如刀割針刺或燒灼樣常呈間歇性發(fā)作。二，感覺障礙：表現(xiàn)為受損脊髓平面以下的感覺減退或感覺異常(麻木或蟻?zhàn)吒?發(fā)生率較成人組低，主要是因?yàn)樾簩?duì)感覺障礙表述能力差，檢查又不合作故判斷較困難。三，運(yùn)動(dòng)障礙：肢體力弱在小兒椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)較突出，頸髓病變可有四肢肌力減弱；胸腰段損害表現(xiàn)為下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等；腰骶段表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)損害征、肌張力及腱反射低下等；部分患兒因下肢肌力不能支持體重而步態(tài)不穩(wěn)可伴有脊椎骨骼的變形和肌肉的萎縮；四，直腸和膀胱功能障礙：表現(xiàn)為括約肌功能損害發(fā)生率較成人高，可有肛門松弛哭時(shí)大小便失禁(5)合并脊柱或中線部位皮膚異常：可有脊柱畸形(前突或側(cè)彎畸形)，多為胚胎殘余組織發(fā)生腫瘤的長(zhǎng)期慢性壓迫的結(jié)果。椎管可有發(fā)育閉合障礙表現(xiàn)為椎板缺如、隱性脊椎裂等；背部或腰骶部皮膚可有皮毛竇或局部毛發(fā)異常分布。
椎管腫瘤是一個(gè)泛稱，指椎管中的脊髓、神經(jīng)根、脊膜或血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤，即椎管腫瘤。根據(jù)椎管腫瘤是哪一類組織、哪一類細(xì)胞形成的，可進(jìn)行準(zhǔn)確的命名，如脊髓內(nèi)長(zhǎng)出的腫瘤稱為脊髓內(nèi)腫瘤；如果從腫瘤的細(xì)胞學(xué)來說，是神經(jīng)鞘長(zhǎng)出來的叫神經(jīng)鞘瘤，脊膜長(zhǎng)出來的叫脊膜瘤，由血管長(zhǎng)出來的，可能是血管母細(xì)胞瘤或是海綿狀血管瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-60歲，病程較長(zhǎng)，典型癥狀為神經(jīng)根疼痛，以后出現(xiàn)肢體麻木、酸脹感或感覺減退。隨著癥狀的進(jìn)展可出現(xiàn)癱瘓及膀胱、直腸功能障礙。髓外硬膜外腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，病程進(jìn)展較快，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫癥。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，以局部疼痛最為多見，逐漸出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙和括約肌功能紊亂。
椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的禁忌證有：年邁體衰，心、肺等重要臟器功能差，肢體完全癱瘓3個(gè)月以上，手術(shù)無恢復(fù)希望者。髓內(nèi)腫瘤中，主要為各類型的膠質(zhì)瘤，少數(shù)為上皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和脂肪瘤等，還可有轉(zhuǎn)移瘤和脊膜瘤。髓內(nèi)腫瘤大都以感覺障礙為首發(fā)癥狀，從外科治療的觀點(diǎn)來看，脊髓髓內(nèi)腫瘤可以分成兩類，一類是質(zhì)地軟的浸潤(rùn)性腫瘤，如惡性星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，此類腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有液化、壞死和囊性變，與正常脊髓組織無明確界限，不可能完全切除；另一類的質(zhì)地偏硬，與周圍的脊髓組織有清楚的分界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤1級(jí)（毛細(xì)胞型）等。因此手術(shù)有一定難度，對(duì)患者的身體素質(zhì)要求較高，只有身體素質(zhì)合格者才有做手術(shù)的希望。
術(shù)中如操作不夠輕柔細(xì)微，對(duì)較大的腫瘤過度牽拉，擠壓了脊髓，特別是刺激損傷了脊髓 的血管，將使術(shù)后病情加重。腫瘤摘除后會(huì)出現(xiàn)減壓后脊髓水腫，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用脫水藥物、 激素和血管擴(kuò)張劑1--2周，可使惡化的感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙及早恢復(fù)。對(duì)棘突和椎板如定位錯(cuò)誤，常常是切除椎板位置偏低，術(shù)中找不見腫瘤，此時(shí)要鎮(zhèn)靜，重新定位探查，一定要找到腫瘤，有時(shí)將脊髓腹側(cè)的腫瘤遺漏，卻將代償性的脊髓表面迂曲血管誤認(rèn)為血管畸形施行結(jié)扎，術(shù)后病情勢(shì)必加重MRI，可三維顯示椎管內(nèi)腫瘤，脊髓腹側(cè)腫瘤亦清晰可見，不易漏診Q啞鈴型腫瘤的硬膜外部分亦可被遺漏，腫瘤切除后硬脊膜仍然很緊 張，此時(shí)應(yīng)想到啞鈴型腫瘤的可能性，再次核實(shí)判定脊柱X線片有無椎間孔擴(kuò)大，術(shù)前閱讀片子，可顯示啞鈴型腫瘤的清晰輪廓，便可避免術(shù)中漏切的錯(cuò)誤。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏切，則可行二期手術(shù)。
一，切口及椎板減壓:側(cè)臥位或俯臥位。以腫瘤的中央為中心設(shè)計(jì)切口，其手術(shù)操作步驟與椎管-脊髓探查術(shù)相仿。按脊髓造影或臨床定位切除椎板后即見腫瘤，上下擴(kuò)大手術(shù)野至腫瘤上下端增色已顯露為止。二，切除腫瘤:腫瘤顯露后如系良性腫瘤，從腫瘤上極或下極開始剝離。如系硬脊膜瘤，腫瘤附著的硬膜應(yīng)一并切除，缺損處用筋膜修復(fù)。決定切除后，從腫瘤邊緣開始，交替用剪刀、刮匙、活組織等沿硬脊膜把腫瘤切除，滲血用雙極電凝及明膠海綿壓迫等止血。如腫瘤已蔓延至硬脊膜腹側(cè)時(shí)，可輕輕推開硬脊膜，用活組織鉗或刮匙盡量清除。轉(zhuǎn)移癌大部切除后，加上椎板減壓，術(shù)后可作放射治療或化學(xué)治療。三，后根切斷:如腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)根引起劇痛，其它方法治療無效時(shí)，可同時(shí)作受浸潤(rùn)的脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。方法是在腫瘤切除后，在該處把硬脊膜沿中線切開，分離出受侵犯的脊神經(jīng)后根，該神經(jīng)根在兩側(cè)齒狀韌帶之后，易于。小心從后根處分離出脊神經(jīng)血管以免損傷，這是避免術(shù)后脊髓缺血的重要措施。然后用止血鉗壓榨后切斷。切斷神經(jīng)根的數(shù)目可視臨床需要而定，但不宜過多。徹底止血后沖洗脊髓腔，間斷縫合硬脊膜，其它各層縫合同前述。