骨科 | 主任醫(yī)師
近年來(lái)，苦心專業(yè)，積極開(kāi)展脊柱微創(chuàng)技術(shù)。如經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折、激光汽化減壓術(shù)（PLDD）治療腰椎間盤(pán)突出和頸椎間盤(pán)突出癥，率先獨(dú)立在蘇北開(kāi)展椎間孔鏡技術(shù)。采用經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)翻修術(shù)、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)+抗生素灌洗術(shù)，椎間孔狹窄癥椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)等，取得良好效果。特別擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病及胸腰椎骨折等。
椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的禁忌證有：年邁體衰，心、肺等重要臟器功能差，肢體完全癱瘓3個(gè)月以上，手術(shù)無(wú)恢復(fù)希望者。髓內(nèi)腫瘤中，主要為各類型的膠質(zhì)瘤，少數(shù)為上皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和脂肪瘤等，還可有轉(zhuǎn)移瘤和脊膜瘤。髓內(nèi)腫瘤大都以感覺(jué)障礙為首發(fā)癥狀，從外科治療的觀點(diǎn)來(lái)看，脊髓髓內(nèi)腫瘤可以分成兩類，一類是質(zhì)地軟的浸潤(rùn)性腫瘤，如惡性星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，此類腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有液化、壞死和囊性變，與正常脊髓組織無(wú)明確界限，不可能完全切除；另一類的質(zhì)地偏硬，與周圍的脊髓組織有清楚的分界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤1級(jí)（毛細(xì)胞型）等。因此手術(shù)有一定難度，對(duì)患者的身體素質(zhì)要求較高，只有身體素質(zhì)合格者才有做手術(shù)的希望。
術(shù)中如操作不夠輕柔細(xì)微，對(duì)較大的腫瘤過(guò)度牽拉，擠壓了脊髓，特別是刺激損傷了脊髓 的血管，將使術(shù)后病情加重。腫瘤摘除后會(huì)出現(xiàn)減壓后脊髓水腫，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用脫水藥物、 激素和血管擴(kuò)張劑1--2周，可使惡化的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙及早恢復(fù)。對(duì)棘突和椎板如定位錯(cuò)誤，常常是切除椎板位置偏低，術(shù)中找不見(jiàn)腫瘤，此時(shí)要鎮(zhèn)靜，重新定位探查，一定要找到腫瘤，有時(shí)將脊髓腹側(cè)的腫瘤遺漏，卻將代償性的脊髓表面迂曲血管誤認(rèn)為血管畸形施行結(jié)扎，術(shù)后病情勢(shì)必加重MRI，可三維顯示椎管內(nèi)腫瘤，脊髓腹側(cè)腫瘤亦清晰可見(jiàn)，不易漏診Q啞鈴型腫瘤的硬膜外部分亦可被遺漏，腫瘤切除后硬脊膜仍然很緊 張，此時(shí)應(yīng)想到啞鈴型腫瘤的可能性，再次核實(shí)判定脊柱X線片有無(wú)椎間孔擴(kuò)大，術(shù)前閱讀片子，可顯示啞鈴型腫瘤的清晰輪廓，便可避免術(shù)中漏切的錯(cuò)誤。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏切，則可行二期手術(shù)。
一，切口及椎板減壓:側(cè)臥位或俯臥位。以腫瘤的中央為中心設(shè)計(jì)切口，其手術(shù)操作步驟與椎管-脊髓探查術(shù)相仿。按脊髓造影或臨床定位切除椎板后即見(jiàn)腫瘤，上下擴(kuò)大手術(shù)野至腫瘤上下端增色已顯露為止。二，切除腫瘤:腫瘤顯露后如系良性腫瘤，從腫瘤上極或下極開(kāi)始剝離。如系硬脊膜瘤，腫瘤附著的硬膜應(yīng)一并切除，缺損處用筋膜修復(fù)。決定切除后，從腫瘤邊緣開(kāi)始，交替用剪刀、刮匙、活組織等沿硬脊膜把腫瘤切除，滲血用雙極電凝及明膠海綿壓迫等止血。如腫瘤已蔓延至硬脊膜腹側(cè)時(shí)，可輕輕推開(kāi)硬脊膜，用活組織鉗或刮匙盡量清除。轉(zhuǎn)移癌大部切除后，加上椎板減壓，術(shù)后可作放射治療或化學(xué)治療。三，后根切斷:如腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)根引起劇痛，其它方法治療無(wú)效時(shí)，可同時(shí)作受浸潤(rùn)的脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。方法是在腫瘤切除后，在該處把硬脊膜沿中線切開(kāi)，分離出受侵犯的脊神經(jīng)后根，該神經(jīng)根在兩側(cè)齒狀韌帶之后，易于。小心從后根處分離出脊神經(jīng)血管以免損傷，這是避免術(shù)后脊髓缺血的重要措施。然后用止血鉗壓榨后切斷。切斷神經(jīng)根的數(shù)目可視臨床需要而定，但不宜過(guò)多。徹底止血后沖洗脊髓腔，間斷縫合硬脊膜，其它各層縫合同前述。
椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：一，非急癥病人應(yīng)在3日前開(kāi)始備皮，術(shù)前再消毒包扎。如系急癥，則應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦ひ淮尾⑾景?。二，防止發(fā)生褥瘡，如已發(fā)生，則予妥善處理后再作手術(shù)。三，如病人有泌尿系感染、高熱，則需控制急性感染，待體溫下降后方宜手術(shù)。四，對(duì)高位截癱，呼吸功能不全者，應(yīng)注意預(yù)防及控制肺部感染，對(duì)老年人尤應(yīng)注意。五，有貧血者術(shù)前應(yīng)少量多次輸血，術(shù)中備血約400ml。椎管內(nèi)腫瘤中良性者居多，唯一有效的治療方法是手術(shù)切除腫瘤，約3/4可手術(shù)切除治愈。因此，對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度，除外病人情況確定不能耐受手術(shù)者。有脊髓壓迫癥狀及體征，經(jīng)腰椎穿刺、X線攝片等一般檢查及脊髓造影、CT掃描、磁共振成像或脊髓血管造影等特殊檢查，證實(shí)為椎管內(nèi)占位性病變壓迫脊髓者。
一，手術(shù)后體位，高頸段手術(shù)取半臥位，脊胸段髓手術(shù)取側(cè)臥位，腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。術(shù)后翻身時(shí)留意保持脊柱水平位，勿扭曲。二，搬動(dòng)患者時(shí)要保持脊柱呈水平位，尤其是高頸位手術(shù)，必須加用圍領(lǐng)固定后搬動(dòng)，應(yīng)留意搬動(dòng)時(shí)頸部不能過(guò)伸過(guò)屈，以免加重脊髓損傷導(dǎo)致嚴(yán)重后果。三，術(shù)后24小時(shí)注意觀察脊髓腫瘤患者肢體活動(dòng)，每2小時(shí)1次。以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的硬膜外血腫。觀察下肢肌力活動(dòng)度情況及肛周皮膚感覺(jué)，有否便意。馬尾區(qū)手術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)大便干結(jié)，必要時(shí)灌腸處理。四，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后6—8小時(shí)不能排尿的患者給予導(dǎo)尿并保留，3天后須繼續(xù)保存的，應(yīng)定時(shí)沖洗，按保存導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。五，麻醉未清醒時(shí)應(yīng)禁食，清醒后6小時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可給予高蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素及粗纖維的飲食。以利于腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。其它在病人生活自理能力下降期間應(yīng)做好生活護(hù)理，觀察有無(wú)其它并發(fā)癥，及時(shí)治療。