普通外科 | 副主任醫(yī)師
山西省腫瘤醫(yī)院楊文福。
只要化療，不良反應(yīng)幾乎不可避免，不能根據(jù)化療不良反應(yīng)的程度來(lái)判斷化療效果。并不是化療反應(yīng)越大，效果越好，或者沒(méi)有化療不良反應(yīng)就沒(méi)有效果。化療成功與否在很大程度上取決于如何解決好療效與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，不同的個(gè)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄可能有差異，要密切觀察與監(jiān)測(cè)。這不意味著為了追求療效就可以無(wú)止境的增加劑量，在劑量增加的同時(shí)，不良反應(yīng)也在增加。在患者可以耐受的不良反應(yīng)情況下，兼顧最適合患者的最大劑量才是保證療效的最好方法。絕大部分不良反應(yīng)與療效無(wú)關(guān)，有些患者誤以為不良反應(yīng)越大療效越好，出現(xiàn)不良反應(yīng)后采取強(qiáng)忍的方式，不告訴醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，以致影響后續(xù)對(duì)化療的依從性，產(chǎn)生害怕心理，對(duì)治療有害而無(wú)利。
由于化療有惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、肝功能損害及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，不少患者對(duì)化療非?？謶?，認(rèn)為化療會(huì)削弱已患有重病或者經(jīng)歷大手術(shù)創(chuàng)傷的身體，得不償失，因此拒絕化療。這種情況在日常的醫(yī)學(xué)中屢見(jiàn)不鮮，其實(shí)在目前對(duì)癌癥的有效治療方法中，手術(shù)及放療均屬于局部治療，唯有化療才是全身性治療。當(dāng)然中醫(yī)藥或免疫治療也是全身治療，但是其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷性遠(yuǎn)不如化療。腫瘤患者應(yīng)該避免肓目的做化療，找有資質(zhì)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師制定化療方案，而對(duì)于由化療引起的惡心、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，目前有很好的鎮(zhèn)吐藥，升白細(xì)胞藥，保護(hù)肝腎功能等處理，能控制化療不良反應(yīng)。
乳腺癌手術(shù)的并發(fā)癥主要有術(shù)后感染、出血、皮瓣壞死、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢水腫等。第一是術(shù)后感染，切口感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥，要術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，清除已有感染灶。第二是出血，預(yù)防主要靠術(shù)中仔細(xì)止血，對(duì)于有凝血功能障礙的患者，可在術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或者其它血液制品，以提高凝血功能。第三是皮瓣壞死，這多發(fā)生于切口中段，皮瓣張力最大處，或者因?yàn)槠ぐ陝冸x較薄，使皮瓣血供不足，導(dǎo)致皮下有積液與胸壁粘連。預(yù)防措施是在術(shù)前設(shè)計(jì)合理的切口，術(shù)后糾正貧血及低蛋白血癥，注意營(yíng)養(yǎng)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉將有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后如果不早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?huì)影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此提倡術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。第五是上肢水腫，術(shù)后患側(cè)上肢的功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，有利于預(yù)防和減輕上肢水腫。如果發(fā)生上肢水腫，抬髙上肢，穿彈力襪及彈力繃帶，局部按摩、熱療等方法都能預(yù)防上肢水腫。
乳腺癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、術(shù)后化療、放療等，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，容易出現(xiàn)的部位是淋巴結(jié)、骨骼、腦、肺部，早期的肺部轉(zhuǎn)移可能沒(méi)有癥狀，或者出現(xiàn)咳嗽、胸悶等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)則要警惕乳腺癌轉(zhuǎn)移，及時(shí)就醫(yī)。如果沒(méi)有相應(yīng)癥狀的話也需要按照醫(yī)生的要求，按時(shí)做胸部影像學(xué)檢査。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)在淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)異常的腫塊，重點(diǎn)部位是腋下、鎖骨和頸部的淋巴結(jié)。骨轉(zhuǎn)移往往會(huì)出現(xiàn)局部疼痛的癥狀，如有疼痛則需要進(jìn)行全身骨掃描或者是局部的影像學(xué)檢査。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要癥狀是頭痛、頭暈或言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。需要做頭顱CT或者核磁來(lái)明確腫瘤標(biāo)志物。綜上所述監(jiān)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)需要了解復(fù)發(fā)相應(yīng)的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)征兆應(yīng)及時(shí)就診，此外還需要定期檢測(cè)血腫瘤標(biāo)志物的變化和影像學(xué)檢查。一般手術(shù)后前2年內(nèi)，每4-6個(gè)月隨訪一次，術(shù)后第3-5年每半年隨訪一次，5年以后每年隨訪一次，直至終身。
乳腺癌患者在初次診斷時(shí)屬于早期，手術(shù)切除非常徹底，經(jīng)歷一系列規(guī)范治療，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，尤其是在術(shù)后的1年到3年。具有以下臨床因素的患者，容易出現(xiàn)術(shù)后的復(fù)發(fā)。第一是腫瘤大于2公分的，第二是病理組織學(xué)分級(jí)比較高的，第三是有瘤周脈管內(nèi)浸潤(rùn)的，HER-2陽(yáng)性的患者還有小于35周歲的乳腺癌患者。除上面的因素外，如果患者接受的手術(shù)不規(guī)范，沒(méi)有按照要求進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后輔助治療，也容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。如今不斷有研究分析腫瘤的基因變化和異常蛋白的表達(dá)，試圖通過(guò)數(shù)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率，但目前仍未在臨床上得到廣泛檢驗(yàn)和實(shí)際應(yīng)用。如果患者具有以上的高危因素也不必過(guò)度恐慌，高危并不意味著必然復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，只要接受正規(guī)的術(shù)后輔助治療，有望根治早期乳腺癌。而沒(méi)有上述髙危級(jí)因素的患者也不可麻痹大意，放松警惕，不接受標(biāo)準(zhǔn)治療可能會(huì)錯(cuò)失治愈乳腺癌的良好時(shí)機(jī)。