神經(jīng)外科 | 主任醫(yī)師
神經(jīng)外科主任 主任醫(yī)師 教授 中共黨員、碩士研究生導(dǎo)師。
煙霧病腦出血的原因是由于頸內(nèi)動(dòng)脈末端的狹窄，大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始段的狹窄，這個(gè)逐漸發(fā)生的過(guò)程當(dāng)中由于新生的毛細(xì)血管和血管的增生代償，這些增生的血管它不是健康的，不是正常的血管壁的結(jié)構(gòu),當(dāng)遇到這種血管都比較脆弱，在高灌注狀態(tài)下就可能有血流來(lái)沖破這些血管管壁，造成顱內(nèi)的出血。煙霧病的患者出現(xiàn)劇烈的咳嗽，或者大小便過(guò)于使勁，情緒激動(dòng)、高血壓等使顱內(nèi)灌注壓突然間增高的情況下，就更容易增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，另外對(duì)于一些梗塞性的煙霧病的患者，由于服用一些預(yù)防腦梗塞腦血栓的藥物，如阿司匹林，為了降低缺血性腦梗塞發(fā)生的同時(shí)，這些抗酸藥物也增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。
煙霧病的預(yù)后很好，對(duì)于出血型煙霧病患者血管重建治療，對(duì)其自身的缺血癥狀可能更為有效，腦血管重建手術(shù)以后，患者短暫的腦缺血發(fā)作的頻率明顯下降或者消失，反復(fù)發(fā)作的腦梗死少見(jiàn)，并且預(yù)后或者更好，而沒(méi)有進(jìn)行外科治療的成人型的煙霧病患者，叫手術(shù)治療，他的腦管的復(fù)發(fā)的概率高，而且預(yù)后比較差煙霧病根據(jù)它的狹窄的程度，和增生異常血管網(wǎng)，和顱外血管代償?shù)那闆r，煙霧病的分期不同，當(dāng)顱外的血管，完全代償了腦內(nèi)的血管以后，顱內(nèi)的異常增生的血管網(wǎng)可以逐漸消失，病人達(dá)到穩(wěn)態(tài)，煙霧病的患者是可以治愈的，如果顱外的血管完全有效的代償了顱內(nèi)的腦血流的情況，煙霧病的腦出血腦缺血的發(fā)生的幾率就會(huì)大大降低，病人可以得到一個(gè)比較好的預(yù)后。
煙霧病患者術(shù)后可以仍然發(fā)生腦梗死，包括缺血型的一過(guò)性的腦缺血發(fā)作，癲癇，甚至于出血，當(dāng)煙霧并進(jìn)行血管搭橋以后，由于腦血流的變化可以出現(xiàn)過(guò)度灌注，同時(shí)手術(shù)包括常規(guī)的可能有切口壞死或者感染，煙霧病手術(shù)過(guò)以后需要維持血壓的穩(wěn)定，要保證腦注壓有平緩的過(guò)渡，維持正常的體液的平衡，預(yù)防在血管重建術(shù)后，急性期出現(xiàn)一些神經(jīng)癥狀，在手術(shù)后六小時(shí)或者次日凌晨復(fù)查頭顱CT，排除出血、梗死等情況的發(fā)生，圍手術(shù)期應(yīng)該密切觀察患者的切口和一般情況，術(shù)后七天復(fù)查頭顱的CTA也叫CT動(dòng)脈成像，有條件的病人可以做數(shù)字血管剪影動(dòng)脈成像，來(lái)驗(yàn)證吻合血管的情況?？梢赃M(jìn)行頭顱的CT灌注成像，來(lái)了解顱內(nèi)腦血流灌注改善的情況，以及出院時(shí)常規(guī)的體檢，來(lái)了解患者的肢體活動(dòng)感覺(jué)及語(yǔ)言表達(dá)能力的改善情況，與術(shù)前進(jìn)行有效的對(duì)比，出院以后要進(jìn)行半年到一年的隨訪。
直接的血管搭橋進(jìn)行煙霧病的手術(shù)治療，可以術(shù)后立即改善患者的腦血流的情況，從而減少術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率，但是它的缺點(diǎn)是術(shù)中將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的M3段進(jìn)行吻合時(shí)，管徑的選擇有的時(shí)候不一定吻合，同時(shí)在手術(shù)吻合的時(shí)候，手術(shù)難度較大 ，時(shí)間長(zhǎng)，即使手術(shù)當(dāng)中搭橋吻合口通暢，術(shù)后也可能因?yàn)檠墀d攣或者其他因素導(dǎo)致搭橋血管阻塞，失去了手術(shù)的意義。貼敷術(shù)可以顯著的改善血管病患者的臨床癥狀，也將顳肌貼敷術(shù)稱之為間接的血管搭橋，它的特點(diǎn)是手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可以在腦組織的表面和血管供體之間，自發(fā)的形成側(cè)枝循環(huán)的血管，達(dá)到給相應(yīng)的腦組織供血的目的，但其存在手術(shù)后不能立即改善腦部供血的缺點(diǎn)，因此為圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生率可能要高于直接搭橋，這就衍生出了聯(lián)合搭橋，既吸收了直接搭橋和間接大橋的優(yōu)點(diǎn)，理論上應(yīng)該優(yōu)于單純的直接搭橋和間接的血管搭橋。
煙霧病手術(shù)在術(shù)前要進(jìn)行多普勒，對(duì)于這種供血血管的篩查要有一個(gè)評(píng)估，病人在麻醉以后要采取合適的體位，和合適的切口，有些煙霧病的患者因?yàn)橐呀?jīng)有一定的顱外血管向顱內(nèi)的代償，手術(shù)過(guò)程中要對(duì)一些已經(jīng)有的顱外對(duì)顱內(nèi)血管代償?shù)难芤M(jìn)行保護(hù)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)制定的方法要做到正確的顳肌骨瓣和腦膜中動(dòng)脈的一些處理，手術(shù)當(dāng)中顳淺動(dòng)脈作為最常用的供血?jiǎng)用}要提前進(jìn)行制備，將顱腔完全打開(kāi)以后，將制備好的顳淺動(dòng)脈與選擇好的血管直徑相適應(yīng)的，與其相適應(yīng)的M3或M4段也就是大腦中動(dòng)脈的第三和第四段的血管來(lái)進(jìn)行顯微的吻合，吻合過(guò)后術(shù)中用超聲多普勒來(lái)驗(yàn)證吻合口的通暢情況，或者在顯微鏡下用熒光造影來(lái)證實(shí)這個(gè)血管的通暢程度，然后主要手術(shù)步驟吻合和顳肌貼敷完成以后，就是骨瓣的回復(fù)和固定，要避免骨瓣對(duì)顳肌或者吻合的血管造成卡壓，主要的手術(shù)過(guò)程就是這樣的。