內(nèi)分泌科 | 副主任醫(yī)師
湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，副主任醫(yī)師，任武漢市內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委，武漢市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)常委，湖北省內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員，湖北省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常委，是省、市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家，湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基本公共服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)專家?guī)斐蓡T，致力于內(nèi)分泌臨床工作二十余年。
糖尿病腎病的患者注意事項(xiàng)有幾個(gè)方面：首先就是在降糖藥物的選擇方面，那么一定要選擇對(duì)這個(gè)腎臟，這個(gè)副作用小的，盡量是減少在腎臟排泄的這些藥物。那口服藥的話比如說(shuō)我們可以選擇瑞格列、格列喹酮這一類的藥物，對(duì)腎臟安全性高一點(diǎn)的。如果這個(gè)腎功能不全的患者的話，我們可以選擇胰島素。胰島素的選擇盡快的起效的話，可以先選擇這種短效或速效的胰島素。然后再根據(jù)情況再選擇預(yù)混的或者長(zhǎng)效胰島素。主要是因?yàn)檫@個(gè)腎臟的功能不好的話，它這個(gè)胰島素的這種代謝減慢，可能會(huì)出現(xiàn)這種低血糖情況。那么第二個(gè)就是我們這個(gè)腎臟的這個(gè)糖尿病腎病的患者 ，我們選擇這個(gè)控制血壓的藥物要根據(jù)他不同的腎功能的情況來(lái)。那么在早期時(shí)候，我們可以選擇這個(gè)既可以降壓又可以改善蛋白尿的，比如說(shuō)ACEI和ARB的這一類的藥物，那么當(dāng)它腎功能有損害的時(shí)候，我們可能會(huì)選擇鈣拮抗劑?？偟膩?lái)說(shuō)就是要以護(hù)腎這個(gè)為原則。
高血壓腎病和糖尿病腎病區(qū)別在于引起的病理結(jié)構(gòu)改變不一樣：在臨床上我們都會(huì)看到兩種疾病都存在蛋白尿，但是這兩個(gè)疾病它的發(fā)病基礎(chǔ)是不一樣的。高血壓的腎病的話是因?yàn)楦哐獕簽檫@個(gè)疾病的基礎(chǔ)，所以我們可以看到的主要是一個(gè)血管的改變。那么高血壓引起的我們說(shuō)腎小動(dòng)脈的這個(gè)狹窄閉塞，甚至引起這個(gè)腎實(shí)質(zhì)的缺血，而導(dǎo)致了我們說(shuō)血管壁包括血管的血流變力學(xué)改變，血管內(nèi)的壓力增高，引起了這個(gè)物理或機(jī)械性的損傷而使得這個(gè)蛋白尿漏出，這個(gè)是腎臟的結(jié)構(gòu)的一個(gè)改變。所以臨床上可以看到既有這個(gè)微量的白蛋白還可能含有β2-微球蛋白這些變化。那糖尿病的這個(gè)腎病的話，我們知道它是以高血糖 ，作為這個(gè)病理基礎(chǔ)的引起的這個(gè)一個(gè)腎小球的這個(gè)基底膜的這個(gè)改變，那么他可能漏出的我們說(shuō)還是以微量的這個(gè)白蛋白，作為一個(gè)臨床的表現(xiàn)。
糖尿病腎病的話在臨床上我們常常分為五期。早期的時(shí)候就是我們說(shuō)糖尿病腎病一期的時(shí)候他可能只是腎臟只是體積有增大，但是他的結(jié)構(gòu)和功能都沒(méi)有任何的異常，甚至也沒(méi)有蛋白尿或者微量蛋白尿。那么到了二期的時(shí)候這個(gè)時(shí)候，已經(jīng)出現(xiàn)了這個(gè)基底膜的改變，就是結(jié)構(gòu)方面會(huì)有改變，但是他臨床上可能只是出現(xiàn)一個(gè)間斷的微量蛋白尿。到了三期的時(shí)候，隨著這個(gè)病情的發(fā)展，微量蛋白尿他就成了一個(gè)持續(xù)性的發(fā)展、持續(xù)性的出現(xiàn)，但是我們腎功能這個(gè)時(shí)候還是好的，就是沒(méi)有異常。到了四期，這個(gè)病情再進(jìn)一步發(fā)展的話，這個(gè)蛋白尿它可能成了我們叫做臨床的大量的這種蛋白尿，腎功能有一定的受損。到了五期的話，這個(gè)腎功能會(huì)進(jìn)一步惡化，那個(gè)時(shí)候就是我們臨床上說(shuō)的尿毒癥期了，這個(gè)時(shí)候，肌酐的比值、尿素氮、腎功能都是異常的。
糖尿病腎病的預(yù)防是需要和多因素密切相關(guān)。糖尿病腎病和高血糖密切相關(guān)的，那么在長(zhǎng)期的高血糖刺激下，引起的這個(gè)腎臟的結(jié)構(gòu)的改變，而導(dǎo)致的一系列的損傷。所以控制血糖，是我們治療的一個(gè)關(guān)鍵之一。那也有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，就是如果我們把糖化血紅蛋白下降一個(gè)點(diǎn)，那么我們的這種包括糖尿病腎病在內(nèi)的這種微血管并發(fā)癥的發(fā)生的情況，可以下降37%。所以血糖控制是非常重要的。另外，我們還要控制我們的血壓，這個(gè)血壓的話我們可以選擇對(duì)我們糖尿病腎病有益的同時(shí)又可以減少蛋白尿、又可以控制血壓的這些藥物，包括血管緊張素2，受體拮抗劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，這些藥物都是有利于我們這個(gè)降壓和減少蛋白尿的。另外血脂的控制也是很關(guān)鍵的，如果出現(xiàn)腎損害，那我們?cè)谶@個(gè)蛋白的攝入方面也要進(jìn)行一個(gè)控制，每天每公斤體重大概0.8克的這樣一個(gè)狀態(tài)是合理的。
早期糖尿病腎病是沒(méi)有任何的這個(gè)臨床癥狀的，那我們可以通過(guò)尿檢測(cè)發(fā)現(xiàn)他這個(gè)早期的微量蛋白尿，以及臨床的這個(gè)蛋白尿來(lái)發(fā)現(xiàn)這個(gè)糖尿病腎病。所以在鑒別上面我們主要是和這個(gè)引起蛋白尿的這些非糖尿病的這些疾病來(lái)這個(gè)進(jìn)行鑒別，比如說(shuō)這個(gè)腎小球腎炎，還有一些感染的因素。那當(dāng)然以下情況我們也要關(guān)注：就是比如說(shuō)他的這個(gè)糖尿病的病程很短，就出現(xiàn)了這種蛋白尿，還有這個(gè)單純的就是一個(gè)血尿或者蛋白尿合并有血尿，再就是短期內(nèi)突然的出現(xiàn)一個(gè)大量的蛋白尿水腫，而且他腎功能又是正常的或者腎功能急劇的惡化，但是其他的微血管并發(fā)癥比如說(shuō)視網(wǎng)膜病變又是正常的，還有出現(xiàn)這種腎小管的這種管型的情況都要考慮，他可能是一個(gè)非糖尿病腎病引起來(lái)的這種蛋白尿。