乳腺外科 | 主任醫(yī)師
華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺學(xué)組青年委員，中國婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會常務(wù)委員，河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺保健與疾病防治專業(yè)委員會副主任委員，河南省婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會乳腺病學(xué)分會常務(wù)委員，河南省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會委員、鄭州市抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺一科副主任。
乳腺癌改良根治術(shù)主要包括兩個部分。第一個是將患者的乳房切除。首先切口的設(shè)計要距離腫塊的邊緣有一定的距離，在乳房的皮下進(jìn)行游離皮瓣，將整個乳房的腺體組織從胸大肌表面切下來，向外側(cè)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)一直到腋窩的位置解剖患者的腋窩淋巴結(jié)，將腋靜脈顯露之后把腋靜脈下方包括腋窩所有的如腋下、腋中、腋上的淋巴結(jié)做完整的清除。一是切除了乳房腫塊所在的乳房。二是切除了乳腺癌可能轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)。如果切緣都是陰性，就達(dá)到了根治的效果，這就叫乳腺癌的改良根治術(shù)。對于部分患者，如果除了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外還可能出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，也可以把鎖骨上的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。對于一部分患者如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較多，單純采取改良根治術(shù)，保留胸大胸小肌的根治手術(shù)，不能完整清除的情況下，也可切斷患者的胸大胸小肌，將胸大胸小肌切除再清掃腋窩的淋巴結(jié)，那就是經(jīng)典的根治術(shù)。不管采取哪種根治手術(shù)，都是為了保障將腫瘤切除徹底，使患者得到更好的預(yù)后。
乳腺癌改良根治術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可以分幾方面來看。第一個方面是手術(shù)不徹底，這種情況非常罕見。改良根治術(shù)要求徹底的切除，沒有腫瘤細(xì)胞的殘留。如果不能徹底切除，有時候還要采取經(jīng)典的根治手術(shù)的方法去切除。第二個，乳房改良根治術(shù)即使切徹底，也有部分患者將來可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。要看患者有哪些高危因素，比如雌激素，孕激素受體，陰性的乳腺癌，HER-2陽性的乳腺癌，三陰性的乳腺癌，高Ki-67，這種細(xì)胞增殖指數(shù)，脈管癌栓，年輕的內(nèi)分泌比較旺盛的部分乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多的部分乳腺癌，即使接受手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療一系列治療，其復(fù)發(fā)風(fēng)險也比較高。需要在之后密切的進(jìn)行監(jiān)測，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移還有相應(yīng)的方法去治療。
乳腺癌改良根治術(shù)之后要密切的觀察患者的引流量，如果患者的引流量過大或引流管已經(jīng)出現(xiàn)堵塞，但是患者術(shù)后的胸壁出現(xiàn)膨隆的情況下，要高度懷疑患者有活動性的出血。這種情況下首先要保持引流管的通暢，如果引流管出現(xiàn)堵塞，采取各種方法將引流管疏通，同時采用止血藥物，對胸壁進(jìn)行加壓的包扎來減少出血量。進(jìn)行短期的觀察，如果患者引流量仍然很多或者說胸壁的膨隆逐漸的加重，則需要進(jìn)行二次的手術(shù)探查。將患者送到手術(shù)室，在全麻的情況下將切口重新打開，看創(chuàng)腔里面到底是滲血還是有什么血管在活動性的出血。不同的出血的方法會采取不同的方式來進(jìn)行處理。乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)出血需要二次手術(shù)探查的患者是非常罕見的，因為乳腺癌本身在乳房切除之后強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密的止血。如果出現(xiàn)了，積極的處理對患者沒有太大的風(fēng)險。
乳腺癌改良根治術(shù)需要根據(jù)腫瘤在乳房上不同的位置選擇不同的切口，一般來說最佳選擇是一個橫梭形切口，這樣的切口術(shù)后愈合會好很多，對于上肢的活動影響也比較小，如果有時候位于乳房的內(nèi)上限，那我們選擇一些縱形的切口，相對來水皮膚的張力會比較高，而且不如橫形切口那么美觀，總的來說如果為了達(dá)到治療的效果，把腫瘤切除，不管是橫形切口還是縱形切口，都是可以接受的。
絕大多數(shù)的乳腺癌患者都可以進(jìn)行乳腺癌的改良根治術(shù)。但有一部分患者在醫(yī)院就診的時候通過各項檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生了內(nèi)臟或者骨的轉(zhuǎn)移，包括肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，在這種情況下做改良根治術(shù)不能改善患者的預(yù)后。但是近來有研究表明，像肝肺的這種單個的或者少量的轉(zhuǎn)移灶稱為寡轉(zhuǎn)移，而且是這個病灶比較穩(wěn)定的情況下可以做改良根治術(shù)。這是第一種情況，已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下不適合進(jìn)行改良根治術(shù)的手術(shù)。第二種情況，如果乳房腫塊非常大且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常多，這個淋巴結(jié)已經(jīng)把個腋窩的大血管液，腋靜脈包裹住之后或者胸壁已經(jīng)形成這種廣泛的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，鎧甲胸或者是像一些炎性乳癌的患者，病變范圍比較廣泛，這時候做改良根治術(shù)不能完整的把病變切除，不能達(dá)到切緣的陰性，不能達(dá)到完整的效果?？梢酝ㄟ^穿刺確診之后進(jìn)行化療，內(nèi)分泌治療，放療，使病變范圍縮小之后，能夠完整地切除再去做改良根治手術(shù)。