乳腺外科 | 主任醫(yī)師
華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺學(xué)組青年委員，中國婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會常務(wù)委員，河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺保健與疾病防治專業(yè)委員會副主任委員，河南省婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會乳腺病學(xué)分會常務(wù)委員，河南省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會委員、鄭州市抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺一科副主任。
乳腺癌改良根治術(shù)在乳腺外科是一個比較大的手術(shù)，有一定的風(fēng)險。主要風(fēng)險包括術(shù)后的皮瓣壞死，術(shù)后的皮下積液，淋巴漏，可能損傷到腋窩的血管神經(jīng)導(dǎo)致上肢的感覺功能障礙，甚至有些病人出血量多引起出血性休克，術(shù)后上肢的淋巴水腫等并發(fā)癥。總的來說乳腺癌改良根治術(shù)是一個非常成熟的手術(shù)，雖有一定的風(fēng)險，但是在熟練或者是訓(xùn)練有素的醫(yī)生里風(fēng)險是非常低的，真正的嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生的幾率是非常罕見的。整個手術(shù)的過程大概是兩個小時，對人體的創(chuàng)傷雖然較大，但恢復(fù)是非常快的。患者一般手術(shù)之后第二天可以進(jìn)行下床的活動，不影響進(jìn)食，不影響各方面的呼吸，各方面都不受影響?？偟膩碚f是一個非常安全的手術(shù)。
做乳房改良根治術(shù)前首先要進(jìn)行乳房的檢查。包括乳房的查體，乳房的超聲，以及乳房的鉬靶，甚至乳房磁共振的檢查，還要做胸片或者胸部CT來排除患者肺部有沒有轉(zhuǎn)移。還會做彩超或者是上腹部的CT來排除患者的肝臟有沒有轉(zhuǎn)移。對于局部晚期的患者要做骨掃描檢查來排除患者是否存在骨轉(zhuǎn)移。做子宮附件的彩超來排除子宮、卵巢有沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況。還要進(jìn)行一般的檢查，看患者是否能夠耐受手術(shù)，包括像心電圖的檢查，心臟彩超的檢查，血常規(guī)，肝功能，血凝分析，傳染病，來評估患者能否安全的度過手術(shù)的危險期。對于以乳頭血性溢液為表現(xiàn)的患者可以進(jìn)行乳管鏡的檢查，將一個非常細(xì)的帶有鏡頭的纖維導(dǎo)管伸到溢血的導(dǎo)管里面，看里面存在哪些病變，包括進(jìn)行活檢，看溢血的導(dǎo)管里面是否存在像乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的病變。
選擇保乳手術(shù)還是乳房切除手術(shù)第一要看患者的意愿，有無保乳的愿望，保乳術(shù)后必須接受放療，牽扯到是否愿意放療。不接受術(shù)后的放療，就不能保乳，只能根治性手術(shù)。保乳放療的費用相對會高。第二如果愿意保乳，其條件是否適合保乳。腫塊體積多大，離乳頭的距離，腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移多少，包括皮膚是否受侵，乳房有無水腫，影像學(xué)檢查上是否存在多個病灶或是彌散到多個象限之內(nèi)的病變，都是決定保乳的因素。有以上因素傾向做改良根治術(shù)。如果沒有，患者的情況如腫瘤小于三厘米，單發(fā)性的，且距離乳頭的距離大于兩厘米，適合保乳。隨著技術(shù)的發(fā)展，做保乳手術(shù)已不局限于剛才所說的條件，可以對更大的腫塊，包括5厘米以下的腫塊，中央離乳頭很近的中央象限的腫塊進(jìn)行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)的適應(yīng)癥越來越大，禁忌癥越來越少。但必須達(dá)到切緣的陰性，切除腫塊的邊緣沒有腫瘤細(xì)胞是最基本的要求。如果能滿足就可以選擇保乳手術(shù)，如果不能，做乳房切除手術(shù)更安全。
乳腺癌保乳手術(shù)之后能否哺乳，這個問題沒有確切的答案。如果患者的腫塊長在靠近乳頭乳暈的位置，做了保守手術(shù)之后把乳頭乳暈附近一些大的乳腺導(dǎo)管都切除的情況下，患者是沒有辦法哺乳的。但如果腫塊位于乳房的比較靠邊緣的位置，即使做了擴(kuò)大的切除，也沒有累積主要的乳腺導(dǎo)管，這個患者正常的懷孕生產(chǎn)之后其哺乳沒有問題。當(dāng)然不排除有一部分導(dǎo)管被切除，有一部分導(dǎo)管已經(jīng)不通暢的情況，在哺乳過程中出現(xiàn)乳腺炎，乳腺膿腫的風(fēng)險會增加?？偟膩碚f，一部分患者可以哺乳一部分患者不能哺乳。在這部分能夠哺乳的患者當(dāng)中，會發(fā)生比較高的乳腺炎的風(fēng)險。乳腺癌患者做了保乳手術(shù)且接受放療之后，復(fù)發(fā)風(fēng)險與乳腺根治術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險是相同的。但是還有7-8%的保乳手術(shù)患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)可以做補救性的乳房切除，將復(fù)發(fā)側(cè)的乳房切掉。這種情況下的再次復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險與最初做改良根治還是相同的，也就是復(fù)發(fā)后做補救性的乳房切除并不影響患者的預(yù)后。
乳腺癌的保乳手術(shù)不把乳房切掉而是將腫塊局部擴(kuò)大切除，一般會在腫塊邊緣之外1到2厘米的范圍內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)大切除，也就是將腫瘤的1到2厘米范圍內(nèi)的正常組織做整塊切除。切除之后將切除的標(biāo)本進(jìn)行墨汁的染色，墨汁染色后將標(biāo)本送到病理科檢查，病理科會在標(biāo)本的邊緣上每個上下內(nèi)外基底部，以及表面各個不同的方位進(jìn)行取材，取材之后做成切片，放在顯微鏡下面觀察，看有沒有腫瘤細(xì)胞的殘留。如果標(biāo)本的邊緣上沒有腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為保乳手術(shù)成功。醫(yī)生接下來對創(chuàng)腔要進(jìn)行修復(fù)，如果創(chuàng)腔比較大，不修復(fù)乳房的外觀會受影響。要采取不同的整形手術(shù)的方法去修復(fù)局部缺損，以免術(shù)后的乳房凹陷。經(jīng)過修復(fù)之后乳房的外觀還是很好的，乳房可能會體積變小，但是整個乳房的飽滿度圓潤度還是不錯的。