乳腺外科 | 主任醫(yī)師
華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺學(xué)組青年委員，中國婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會常務(wù)委員，河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺保健與疾病防治專業(yè)委員會副主任委員，河南省婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會乳腺病學(xué)分會常務(wù)委員，河南省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會委員、鄭州市抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺一科副主任。
選擇保乳手術(shù)還是乳房切除手術(shù)第一要看患者的意愿，有無保乳的愿望，保乳術(shù)后必須接受放療，牽扯到是否愿意放療。不接受術(shù)后的放療，就不能保乳，只能根治性手術(shù)。保乳放療的費(fèi)用相對會高。第二如果愿意保乳，其條件是否適合保乳。腫塊體積多大，離乳頭的距離，腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移多少，包括皮膚是否受侵，乳房有無水腫，影像學(xué)檢查上是否存在多個病灶或是彌散到多個象限之內(nèi)的病變，都是決定保乳的因素。有以上因素傾向做改良根治術(shù)。如果沒有，患者的情況如腫瘤小于三厘米，單發(fā)性的，且距離乳頭的距離大于兩厘米，適合保乳。隨著技術(shù)的發(fā)展，做保乳手術(shù)已不局限于剛才所說的條件，可以對更大的腫塊，包括5厘米以下的腫塊，中央離乳頭很近的中央象限的腫塊進(jìn)行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)的適應(yīng)癥越來越大，禁忌癥越來越少。但必須達(dá)到切緣的陰性，切除腫塊的邊緣沒有腫瘤細(xì)胞是最基本的要求。如果能滿足就可以選擇保乳手術(shù)，如果不能，做乳房切除手術(shù)更安全。
乳腺癌保乳手術(shù)之后能否哺乳，這個問題沒有確切的答案。如果患者的腫塊長在靠近乳頭乳暈的位置，做了保守手術(shù)之后把乳頭乳暈附近一些大的乳腺導(dǎo)管都切除的情況下，患者是沒有辦法哺乳的。但如果腫塊位于乳房的比較靠邊緣的位置，即使做了擴(kuò)大的切除，也沒有累積主要的乳腺導(dǎo)管，這個患者正常的懷孕生產(chǎn)之后其哺乳沒有問題。當(dāng)然不排除有一部分導(dǎo)管被切除，有一部分導(dǎo)管已經(jīng)不通暢的情況，在哺乳過程中出現(xiàn)乳腺炎，乳腺膿腫的風(fēng)險會增加?？偟膩碚f，一部分患者可以哺乳一部分患者不能哺乳。在這部分能夠哺乳的患者當(dāng)中，會發(fā)生比較高的乳腺炎的風(fēng)險。乳腺癌患者做了保乳手術(shù)且接受放療之后，復(fù)發(fā)風(fēng)險與乳腺根治術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險是相同的。但是還有7-8%的保乳手術(shù)患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)可以做補(bǔ)救性的乳房切除，將復(fù)發(fā)側(cè)的乳房切掉。這種情況下的再次復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險與最初做改良根治還是相同的，也就是復(fù)發(fā)后做補(bǔ)救性的乳房切除并不影響患者的預(yù)后。
乳腺癌的保乳手術(shù)不把乳房切掉而是將腫塊局部擴(kuò)大切除，一般會在腫塊邊緣之外1到2厘米的范圍內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)大切除，也就是將腫瘤的1到2厘米范圍內(nèi)的正常組織做整塊切除。切除之后將切除的標(biāo)本進(jìn)行墨汁的染色，墨汁染色后將標(biāo)本送到病理科檢查，病理科會在標(biāo)本的邊緣上每個上下內(nèi)外基底部，以及表面各個不同的方位進(jìn)行取材，取材之后做成切片，放在顯微鏡下面觀察，看有沒有腫瘤細(xì)胞的殘留。如果標(biāo)本的邊緣上沒有腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為保乳手術(shù)成功。醫(yī)生接下來對創(chuàng)腔要進(jìn)行修復(fù)，如果創(chuàng)腔比較大，不修復(fù)乳房的外觀會受影響。要采取不同的整形手術(shù)的方法去修復(fù)局部缺損，以免術(shù)后的乳房凹陷。經(jīng)過修復(fù)之后乳房的外觀還是很好的，乳房可能會體積變小，但是整個乳房的飽滿度圓潤度還是不錯的。
乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)查可以檢查身體的情況。乳腺癌術(shù)后不管是接受保乳手術(shù)還是接受乳房切除手術(shù)，其復(fù)發(fā)的間期醫(yī)生給出的建議都是在術(shù)后兩年之內(nèi)每三個月復(fù)查一次，在2到5年的時間每半年復(fù)查一次，五年之后每年復(fù)查一次。復(fù)查的項(xiàng)目有乳房的彩超、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的彩超。每年要做一次乳房的鉬靶檢查。還可以做胸片檢查來排除肺部有沒有轉(zhuǎn)移，做上腹部超聲的檢查來排除肝臟有沒有轉(zhuǎn)移。對于吃三苯氧胺或者托瑞米芬的患者可以做子宮附件的彩超來看其子宮內(nèi)膜的厚度，是否增加了子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。其他的檢查還包括有像身上有骨痛或者關(guān)節(jié)疼痛的患者做一個骨掃描的檢查來排除有沒有骨轉(zhuǎn)移的情況。對于化療之后的患者會抽血，檢查其血常規(guī)和肝腎功能的情況，包括腫瘤標(biāo)志物的情況，看患者體內(nèi)是不是有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。保乳手術(shù)、乳房切除手術(shù)復(fù)查的項(xiàng)目基本相同。
單純從保乳手術(shù)來講，成功的保乳手術(shù)也說切緣陰性，不包括像切緣陽性的這種不是很成功的保乳手術(shù)。如果達(dá)到切緣陰性這樣一個成功的保乳手術(shù)，五年內(nèi)的復(fù)發(fā)率是10-15%左右。如果做了放療可以達(dá)到與乳腺癌乳房切除相同的復(fù)發(fā)率，即7-8%的比例。所以要做乳腺癌保乳手術(shù)，復(fù)發(fā)率要看是否同時接受了放療。如果接受放療，復(fù)發(fā)率是可以接受的。如果沒有接受放療，復(fù)發(fā)率相對偏高。準(zhǔn)備接受保乳手術(shù)的患者要有放療的心理預(yù)期，要在保乳手術(shù)之前同意接受放療再去做保乳手術(shù)。保乳手術(shù)有一些明顯的高危因素，比如切緣上雖然沒有腫瘤細(xì)胞，但是切緣距離腫瘤細(xì)胞距離在兩毫米以內(nèi)，這種情況是屬于復(fù)發(fā)的高危因素。第二是患者年齡輕。年齡小于35歲的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險比較高。還有一個叫廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，如果在腫瘤里面或者腫瘤的旁邊除了浸潤性癌之外還有大量的這種導(dǎo)管內(nèi)癌的成分，導(dǎo)管內(nèi)癌可以沿著導(dǎo)管進(jìn)行蔓延。這種情況下容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。