乳腺外科 | 主任醫(yī)師
華醫(yī)學會腫瘤學分會乳腺學組青年委員，中國婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會常務委員，河南省預防醫(yī)學會乳腺保健與疾病防治專業(yè)委員會副主任委員，河南省婦幼保健協(xié)會乳腺保健專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學會乳腺病學分會常務委員，河南省醫(yī)學會外科學分會委員、鄭州市抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常務委員，鄭州大學第三附屬醫(yī)院乳腺一科副主任。
乳房重建后的注意事項要從重建方式來看。如果采用假體重建，要保持傷口的清潔和干燥，避免出現(xiàn)感染。假體出現(xiàn)感染可能要被取出。重建之后有一定的引流量，要注意觀察引流量，保持引流管通暢。引流量少于20毫升時可拔除。要注意手術(shù)后傷口的愈合情況，如果傷口有滲出或有紅腫有感染的情況，要及時處理。腹直肌肌皮瓣的乳房重建，即TRAM方式的重建，腹直肌的一部分從腹部切除轉(zhuǎn)移到了胸部，腹壁變的薄弱，要注意減少患者腹部壓力。比如頻繁的咳嗽或便秘、尿潴留這些增加腹壁壓力的情況，可能會導致腹壁疝，腹壁突出的發(fā)生?；颊咦鐾晔中g(shù)下床活動后不要進行重體力的活動，可能會促進腹壁的膨出。下腹部的游離皮瓣即DHP的方式也要注意，因為做完之后下腹部實際上是缺損，是通過拉攏縫合的。最好采取屈髖屈膝的位置，傷口愈合好后再下床活動。如果早期下床活動，傷口可能會被蹬開，導致術(shù)后恢復時間比較長，傷口愈合比較慢。
如果一個患者決定做乳房重建，首先要和患者充分的討論，看是做假體的重建還是做自體組織的重建，患者的身體狀況是適合假體的重建還是適合自體組織的重建，是乳腺癌切除后即刻的乳房重建還是要做延期的乳房重建，確定手術(shù)重建的方式。第二如果是自體重建，要確定組織的來源，要選背闊肌進行重建還是選腹直肌，腹直肌肌皮瓣進行重建是選擇游離的腹部皮瓣還是選擇帶蒂的腹部皮瓣進行重建，結(jié)合患者的意愿以及患者自身的條件進行考慮和討論，必要時還要對患者進行測量。如果選擇假體重建，要給患者選擇合適的假體，假體的寬度凸度以及假體的容量要精心選擇。如果選擇游離的腹部皮瓣的重建，要測定患者受區(qū)和供區(qū)血管的情況，看適不適合做這種重建。三是心理準備。重建的乳房的外形跟真實的乳房外形或多或少有一定差距，患者在術(shù)前必須對此有充分的了解，要對整個手術(shù)的恢復過程、手術(shù)可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥、手術(shù)后會達到什么樣的外觀有一定的了解，是患者知情權(quán)之一。
絕經(jīng)前患者如果復發(fā)風險不高，可以進行莫西芬或者托瑞米芬一類的雌激素受體調(diào)節(jié)劑的治療。如果復發(fā)的風險比較高，比如腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，或者K67比較高，或者有其他的高風險因素，比如年齡小于35歲，對于這些患者，乳腺癌發(fā)生的復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險是很高的。這種情況下首先通過藥物去勢，讓患者達到絕經(jīng)后的狀態(tài)，在再進行芳香化酶抑制劑的治療。這種雙管齊下的治療可以使雌激素對乳腺癌細胞影響，刺激作用達到最小化，從而改善乳腺癌患者的預后。這樣的患者在臨床當中有很多的實例，包括有復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。絕經(jīng)前乳腺癌患者經(jīng)過治療之后，過了幾年之后出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移也可以先達到去勢的狀態(tài)，不管是藥物或者是卵巢切除，達到去勢狀態(tài)之后再用絕經(jīng)后的芳香化酶抑制劑進行治療，能取得非常好的效果。
輔助內(nèi)分泌治療的藥物有雌激素受體調(diào)節(jié)劑，芳香化酶抑制劑，雌激素受體調(diào)變劑。一是雌激素受體調(diào)節(jié)劑。像他莫昔芬、托瑞米芬一類的藥物，可以阻斷競爭性的拮抗，雌激素與雌激素受體的結(jié)合，從而減少雌激素對乳腺癌細胞的作用。二是芳香化酶抑制劑。主要用于絕經(jīng)后的患者。減少絕經(jīng)后患者體內(nèi)雌激素的合成，從而減少雌激素的總量，減弱雌激素對乳腺癌細胞的這種影響。三是雌激素受體調(diào)變劑。不單可以拮抗雌激素與雌激素受體的結(jié)合，還可以下調(diào)滅活雌激素受體，因此作用更強。主要是氟維司群，還有其他一些新型的用于內(nèi)分泌治療的藥物，像靶向治療、CDK46抑制劑等藥物。這些藥物單獨或者聯(lián)合使用會取得更好的效果。
內(nèi)分泌治療的優(yōu)勢是療效確切，毒性比較低。內(nèi)分泌治療乳腺癌的優(yōu)勢主要是療效確切。因為乳腺癌的發(fā)生確切的原理是雌激素對雌激素受體的作用，如果采用內(nèi)分泌治療，阻斷雌激素與雌激素受體的結(jié)合，會有確切的療效。二是低毒。其他的治療如化療，有很大的副作用，像惡心、嘔吐、骨髓抑制、白細胞減少、肝功能障礙。但是內(nèi)分泌治療相對來說主要以口服藥物為主。副作用較少。很多的患者幾乎沒有什么明顯的副作用。內(nèi)分泌治療雖然作用比較緩和。但同時作用也比較持久?？梢蚤L期的進行，可以進行五年十年的內(nèi)分泌治療。