病理科 | 副主任醫(yī)師
山西省腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師。
在臨床上遇到的Lynch綜合征患者主要分為四種： 1、已確診的Lynch綜合征患者，新發(fā)生大腸癌或者其他相關(guān)腫瘤。 2、行結(jié)腸、直腸手術(shù)，術(shù)后確診為Lynch綜合征。 3、行婦科或者其他相關(guān)癌癥手術(shù)后，確診為Lynch綜合征的患者。 4、單純的錯配修復基因突變攜帶者，對于其治療原則是有所不同的。對于術(shù)前已經(jīng)確診Lynch綜合征的患者，多數(shù)專家認為可以根據(jù)腫瘤的位置，行全結(jié)腸切除或全大腸切除，再加區(qū)域淋巴清掃、回腸肛管吻合，對發(fā)病年齡早的患者更應如此。因為對于Lynch綜合征的患者，大腸局段切除后保留一段大腸，發(fā)生癌變的幾率還是很高。文獻報道對于Lynch綜合征的患者而言，行結(jié)腸區(qū)段切除術(shù)后，10年內(nèi)再發(fā)生結(jié)腸癌的幾率為16%；20年內(nèi)再發(fā)生結(jié)腸癌的幾率為41%；30年內(nèi)再發(fā)生結(jié)腸癌的幾率為62%。但全結(jié)腸切除，必然引起患者術(shù)后生活質(zhì)量的下降。 因此臨床醫(yī)生應向患者交代手術(shù)風險，根據(jù)患者的具體情況，采取個性化手術(shù)治療： 1、對術(shù)后病理提示需要輔助化療的Lynch綜合征患者，不建議采用5氟尿嘧啶作為基礎(chǔ)的輔助化療。 2、對于術(shù)后確診Lynch綜合征的患者，專家建議對保留的大腸定期行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有腺瘤癌變傾向時，及時早期進行根治性手術(shù)，防止癌變發(fā)生。 3、對于錯配修復基因突變未發(fā)病的Lynch綜合征的患者，應進行嚴密的監(jiān)察。
食管癌病理分型為兩部分。一是病理的形態(tài)分型，斑塊型、糜爛型、隱伏型、乳頭型， 斑塊型占二分之一，癌細胞分化較好，糜爛型占三分之一，分化較差，隱伏型病變較早，原位癌多，占十分之一，乳頭型癌病變較晚，雖分化較好，但手術(shù)所見原位癌少。 二，中晚期食管癌的病理學形態(tài)分型，可以分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型，其中髓質(zhì)型惡性程度最高，占二分之一以上，侵犯食管壁各層，并向腔內(nèi)外擴展，食管周圍組織均受累，癌細胞分化程度不一。 食管組織學分型，一，是鱗狀細胞癌，二，是腺癌，位于食管下段或者食管與賁門交界處，三，少見的癌，包括腺鱗癌、粘液表皮樣癌等。四，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、G1、G2和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，五，食管未分化癌。食管上中段癌腫瘤大部分為鱗狀細胞癌、食管下段的癌部分為腺癌。
家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。表現(xiàn)為整個結(jié)直腸布滿大小不一的腺瘤，多在15歲以前出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡的增長息肉數(shù)可增多?？沙霈F(xiàn)腹部不適、腹痛、大便帶血、帶黏液、大便次數(shù)增多等癥狀。如不及時治療，至中年幾乎全部病例將發(fā)展為結(jié)直腸癌。家族性腺瘤性息肉病的診斷不困難。第一是有家族史，青少年期即可發(fā)病，有腹部隱痛、腹瀉、黏液血便等癥狀。結(jié)腸鏡下整個結(jié)直腸布滿大小不一的息肉，息肉的數(shù)目大于100個，而一般多發(fā)性息肉患者的數(shù)目最多只有幾十個。病理組織學檢查類型包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、腺瘤或絨毛狀腺瘤，以管狀腺瘤最多見。呈絨毛狀腺瘤結(jié)構(gòu)的比較少見，息肉越大越呈絨毛狀，其發(fā)生癌變的可能性越大。家族性腺瘤性息肉病的癌變率極高，40歲左右即可發(fā)展為癌。故一經(jīng)診斷應積極手術(shù)治療，有家族性腺瘤性的息肉病家族史的家庭成員常在沒有早期癥狀前，即要早期診斷早期治療。
意義包括：一、判斷預后，與微衛(wèi)星穩(wěn)定患者相比，高度不穩(wěn)定性患者死亡率較低，目前已有大量證據(jù)表明，微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性或錯配修復基因缺失的II期結(jié)直腸癌患者是預后良好的標志，二，指導治療。微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性不能從5-氟脲嘧啶的輔助化療中獲益，因此，錯配修復基因蛋白缺失，可作為5-氟脲嘧啶治療結(jié)直腸癌無效的預測標志物，在II期結(jié)直腸癌患者中，具有錯配基因修復缺失患者接受氟尿嘧啶輔助治療與未經(jīng)治療的患者并無生存差異。三，是篩選Lynch綜合征，Lynch綜合征患者攜帶結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡早于普通人群，因此，接受腸鏡篩查的初次年齡需提前至20到25歲，確診Lynch綜合征，能夠指導患者家屬接受Lynch綜合征相關(guān)腫瘤的患者，降低發(fā)病率和死亡率?？傊?，微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測對于結(jié)直腸癌患者預后判斷、指導治療具有重要的意義，如果條件允許，所有結(jié)直腸癌患者要進行微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測，同時對于可疑的患者行微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測，以幫助Lynch綜合征的篩查。
微衛(wèi)星不穩(wěn)定性是指在腫瘤組織中某一微衛(wèi)星由于重復單位的插入或缺失而造成微衛(wèi)星長度的改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因現(xiàn)象。 發(fā)生機制主要包括DNA多聚酶滑動導致重復序列中一個或多個堿基的錯配和微衛(wèi)星重組，導致堿基對缺失或插入。錯配修復指在含有錯配堿基的DNA分子中，使核苷酸序列恢復正常的修復方式。錯配修復基因家族包含九個基因，用來糾正DNA雙螺旋上錯配的堿基對，修復因復制而產(chǎn)生的小片段核苷酸插入或缺失錯配。錯配修復的過程是錯配修復基因識別出正確的DNA鏈，切除不正確的片段，通過DNA聚合酶和DNA連接酶的作用合成正確配對的雙鏈DNA。結(jié)直腸癌患者常發(fā)生錯配修復基因缺失，錯配修復基因突變或啟動子甲基化，MSH2和MLH1基因突變占錯配基因改變的90%以上。錯配修復基因突變或啟動子甲基化導致錯配修復基因功能缺失引起含有錯配堿基核苷酸插入或錯配缺失的DNA分子不能正常修復，引起廣泛的MSI，即微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。