病理科 | 副主任醫(yī)師
山西省腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師。
Lynch綜合征初始的手術(shù)治療有以下2種選擇，即部分結(jié)腸切除，加每1年到2年進(jìn)行腸鏡檢查或全結(jié)腸切除，或回直腸吻合術(shù)加直腸監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)臨床研究直接比較2種方法的優(yōu)劣性，部分結(jié)腸切除術(shù)后患者發(fā)生異時(shí)性腫瘤的概率約為45%，回腸直腸吻合術(shù)后12年發(fā)生直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為12%，擴(kuò)大切除可以降低異時(shí)性結(jié)腸腫瘤的發(fā)生率。但無(wú)證據(jù)表明可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，部分患者結(jié)腸切除加每年腸鏡檢查，其預(yù)防異時(shí)性腫瘤的效果與回直腸吻合術(shù)相似，但生活質(zhì)量要高于回直腸吻合術(shù)。需要根據(jù)個(gè)體化診治方案，術(shù)前充分告知患者2種選擇的優(yōu)缺點(diǎn)，并綜合考慮患者的年齡和術(shù)后隨訪(fǎng)依從性等因素，對(duì)于女性L(fǎng)ynch綜合征的治療考慮到患子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)要高于普通人群，推薦完成生育后進(jìn)行預(yù)防性子宮和雙附件切除手術(shù)，或在施行其他腹部手術(shù)時(shí)切除子宮及雙附件，特別對(duì)于家族中有子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌病史的患者。
LYNCH綜合征診斷包括一是錯(cuò)配基因，修復(fù)蛋白的檢測(cè)。免疫組化提示任意一個(gè)錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白，包括MLH1、MSHZMSH6、PMS2缺失。4個(gè)錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白均為陽(yáng)性則為功能完善。MLH1缺失需排除BRAF基因突變或MLH1啟動(dòng)子甲基化。不同錯(cuò)配修復(fù)基因突變占的比例不同。49%為MLH1基因突變，38%為MSH2基因突變，9%為MSH6基因突變，2%為PMS2基因突變。二是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的檢測(cè)。錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)功能異常時(shí)，微衛(wèi)星出現(xiàn)復(fù)制錯(cuò)誤，使得微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度或堿基組發(fā)生改變，稱(chēng)為微衛(wèi)星不穩(wěn)定。用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定的5個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)為BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346、D17S250。2位點(diǎn)不穩(wěn)定是微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，1位點(diǎn)不穩(wěn)定是低度不穩(wěn)定，無(wú)位點(diǎn)不穩(wěn)定是穩(wěn)定。微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定即為錯(cuò)配修復(fù)基因缺失，低度不穩(wěn)定和微衛(wèi)星穩(wěn)定為錯(cuò)配修復(fù)蛋白完善的患者。近年來(lái)二代測(cè)序和MSI檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)PCR結(jié)果吻合率高于95%。
Lynch綜合征的標(biāo)準(zhǔn)是中國(guó)人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)、Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)I、Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II。中國(guó)人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)為家系中有大于等于2例組織診斷為結(jié)直腸癌患者，2例為一級(jí)血親關(guān)系，并符合以下任一條件：大于等于1例，包括腺瘤。大于等于1例，小于50歲。家系中大于等于1例患者，出現(xiàn)相關(guān)腸外惡性腫，包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統(tǒng)腫瘤，符合標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行基因篩檢。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)I型，家系中大于等于3例，同時(shí)滿(mǎn)足以下所有條件：l例為其他2例的一級(jí)親屬。累及連續(xù)兩代人。l例發(fā)病早于50歲。除外家族性息肉病。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)II為家系中大于等于3例，確診為L(zhǎng)ynch綜合征相關(guān)腫瘤，包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管腎盂腫瘤等的，滿(mǎn)足以下所有條件：l例為其他2例一級(jí)親屬。累及連續(xù)2代人。1例發(fā)病早于50歲。除外家族性腺瘤性息肉病。
Lynch綜合征的臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)為：第一患者的發(fā)病年齡相對(duì)較輕。中位年齡約為44歲。第二發(fā)生結(jié)直腸癌多位于近端結(jié)腸。第三發(fā)生多原發(fā)，大腸癌的概率明顯增加。第四 發(fā)生腸外惡性腫瘤，如胃癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肝膽，泌尿道腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群。第五結(jié)腸癌在病理學(xué)形態(tài)上主要表現(xiàn)為低分化的腺癌，黏液腺癌也常見(jiàn)，常伴有淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)或淋巴樣細(xì)胞聚集，腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。雖然Lynch綜合征腫瘤發(fā)生于右半結(jié)腸而且腫瘤較大，分化較差，但是其預(yù)后要相對(duì)好于散發(fā)性結(jié)腸癌。從病理學(xué)上分析，大約三分之二的患者位于右半結(jié)腸，腫塊往往較大，界限清楚，呈息肉狀，斑塊狀或潰瘍型。組織學(xué)常為黏液腺癌或低分化腺癌，免疫組織表達(dá)常常是出現(xiàn)錯(cuò)位修復(fù)基因，蛋白的缺失。
Lynch綜合征與腫瘤的發(fā)病有一定的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。對(duì)于男性和女性L(fǎng)ynch綜合征的個(gè)體，結(jié)直腸癌平均發(fā)病的年齡分別是42歲和47歲，累積風(fēng)險(xiǎn)分別為66.08%和42.7%。具有MLH1突變的男性個(gè)體結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，子宮內(nèi)膜癌的平均診斷年齡為47.5歲，累積風(fēng)險(xiǎn)為39.39%。所以女性L(fǎng)ynch綜合征個(gè)體結(jié)直腸癌或子宮內(nèi)膜癌累積風(fēng)險(xiǎn)為73.42%。同時(shí)患有結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌的Lynch綜合征女性個(gè)體中，約有50%是子宮內(nèi)膜癌首先發(fā)病，Lynch綜合征個(gè)體中胃癌的平均診斷年齡是56歲，病理類(lèi)型以腸型腺癌最多見(jiàn)。女性L(fǎng)ynch綜合征個(gè)體中卵巢癌的平均診斷年齡是42.5歲，其中約30%在40歲以前發(fā)病。