感染內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
從事臨床工作近20年，擅長肝膽脾胃病和疑難雜癥的治療，尤其在病毒性肝炎，乙肝大三陽、小三陽，抗纖維化及抗病毒治療，肝硬化，酒精性肝病，脂肪肝等方面，有著豐富的臨床經(jīng)驗和可靠的治療效果。
代償性肝硬化乙肝可用恩替卡韋治療。美國邁阿密大學(xué)的E.Schiff等報告，在代償性肝硬化乙肝病人中，同接受拉米夫定治療相比，接受恩替卡韋治療能夠使更多的病人獲得組織學(xué)改善、HBV DNA轉(zhuǎn)陰(低于300拷貝/毫升，PCR法）和ALT恢復(fù)正常，同時，用恩替卡韋治療病人的安全性與用拉米夫定治療病人具有可比性。肝硬化是公認(rèn)的慢性乙肝并發(fā)癥之一，發(fā)生肝硬化的乙肝病人進展為肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的危險增加。研究表明，抗病毒治療能夠降低肝硬化乙肝病人的病情進展的危險。在乙肝e抗原陽性核苷類似物初治病人中，無論乙肝e抗原是陽性還是陰性，使用恩替卡韋獲得組織學(xué)改善、HBV DNA低于300拷貝/毫升和ALT等于或小于1.0xULN的病人比例均顯著高于用拉米夫定治療的病人?？梢姡枚魈婵f治療代償性肝硬化乙肝病人，在組織學(xué)、病理學(xué)和生化學(xué)改善等方面均優(yōu)于用拉米夫定的治療。
乙肝抗病毒治療需要關(guān)注以下問題。（1）改變觀念：是實施抗病毒治療的前提，不僅病人要改變觀念，醫(yī)務(wù)人員更要改變觀念。調(diào)查表明，在接受調(diào)查的專業(yè)醫(yī)師中只有不到20%的人認(rèn)為抗病毒是慢性乙肝治療的關(guān)鍵措施。6%的?？漆t(yī)師認(rèn)為抗病毒治療的關(guān)鍵目標(biāo)是消除黃疸。有感染科醫(yī)師認(rèn)為聚乙二醇干擾素不是干擾素。（2）治療目標(biāo)：最大限度抑制或清除HBV為治療目標(biāo)。當(dāng)前采用的核苷類似物治療只能使肝內(nèi)cccDNA減少，不能徹底清除，但是追求清除肝內(nèi)cccDNA仍是研究的目標(biāo)。專家認(rèn)為，徹底清除體內(nèi)HBV還是有可能的，應(yīng)作為抗病毒的治療目標(biāo)。（3）一線藥物：有專家提出將恩替卡韋或聚乙二醇干擾素作為抗病毒治療一線用藥。但多數(shù)學(xué)者不主張遵循“一線”或“優(yōu)先”的標(biāo)準(zhǔn)。（4）作用機制：抗病毒治療的作用機制不完全清楚，還有耐藥機制、決定因素、合理治療、關(guān)注禁忌和試用新藥等方面。
乙肝治療中有以下5種不合理的用藥表現(xiàn)。（1）選藥不當(dāng)：慢性活動性乙肝病人，肝功能反復(fù)波動，血清膽紅素顯著升高，如果選用干擾素、拉米夫定等抗病毒藥物，就屬于用藥不當(dāng)。失代償肝硬化已出現(xiàn)腹水，合并有自身免疫損害的病人，干擾素等抗病毒藥物則屬于禁用藥物。乙肝病人若配伍使用免疫增強劑，一般需要對病人的細(xì)胞免疫和體液免疫情況進行檢測。（2）藥量不足：不是劑量太小，就是療程不足。經(jīng)臨床試驗證實，使用a干擾素治療乙肝的合適劑量為500萬~600萬單位，隔天1次肌肉注射。（3）不當(dāng)并用：治療乙肝多主張聯(lián)合用藥，需要根據(jù)每個病人的具體情況，掌握主次。聯(lián)合用藥不主張累積、重疊使用相同的藥物，不主張多種免疫調(diào)節(jié)劑同時使用。（4）無適應(yīng)證用藥：乙肝病毒攜帶者處于免疫耐受時，不主張使用特殊藥物治療。但是臨床上普遍存在對乙肝病毒攜帶者進行安慰性治療。
確診為乙型肝炎，過早地使用抗病毒藥物治療效果并不好。避免盲目使用抗病毒藥物，就必須掌握用藥時機。注意以下幾點：第一，無癥狀的乙肝病毒攜帶者，不論“大三陽”或“小三陽”，不論HBV DNA是陽性還是陰性，只要病人的肝功能正常，就不需要使用抗乙肝病毒藥物治療。第二，乙肝病毒復(fù)制為陰性的病人，即使ALT很高，也不輕易使用抗乙肝病毒藥物治療，應(yīng)該仔細(xì)檢查此病人，以找出ALT升高的原因。第三，急性乙肝病人，體內(nèi)有病毒在復(fù)制，ALT升高的幅度也很大，但是也不需要使用抗病毒藥物治療。4重癥乙肝病人，也不應(yīng)盲目地使用抗乙肝病毒藥物治療。應(yīng)該先用保肝藥物治療，待病人的ALT值下降，黃疽減輕時,再使用抗乙肝病毒藥物治療。
要幫助乙肝病人樹立正確的治療觀，必須做好以下幾點：（1）幫助病人了解乙肝病毒相關(guān)知識，讓病人知道乙肝的傳播方式主要經(jīng)血和血制品，母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸等途徑，采用乙肝高效價免疫球蛋白和疫苗的保護率近90%。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、有創(chuàng)性診療操作、手術(shù)、靜脈注射毒品、修足、文身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀和牙刷等，日常工作和生活接觸不會傳染乙肝。（2）幫助病人消除乙肝認(rèn)識誤區(qū)：不少乙肝病人認(rèn)為乙肝無法治；過分追求e抗原陰轉(zhuǎn)；迷信中草藥和“秘方”；對治療的長期性和反復(fù)性缺乏認(rèn)識。（3）改變不健康生活方式：由于病人的生活方式與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。保持心情愉快、規(guī)律生活、合理飲食、避免過勞、適當(dāng)鍛煉、禁止飲酒等，樹立正確的生活方式。注意以上幾點就會在乙肝的治療中樹立正確的治療觀。