腫瘤科綜合 | 主任醫(yī)師
醫(yī)學(xué)碩士;1984年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，臨床系。
胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療包括全身系統(tǒng)化療和腹腔灌注化療。全身系統(tǒng)化療是晚期胃癌的一種有效的治療方式，目前臨床上常用的5-氟尿嘧啶類(lèi)物、聯(lián)合鉑類(lèi)兩種藥物療效優(yōu)于單藥，毒性又小于三藥的聯(lián)合方案，腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌全身性疾病的局部表現(xiàn)，全身系統(tǒng)化療是腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，也可以根據(jù)患者的一般狀況，合并癥有無(wú)腹水、還有毒性反應(yīng)等結(jié)合腹腔化療進(jìn)行局部化療，推薦方案都是以SY為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，或是單藥聯(lián)合方案，有聯(lián)合順鉑、聯(lián)合奧沙利鉑、聯(lián)合紫杉醇還有5-氟尿嘧啶的持續(xù)進(jìn)碘，目前專(zhuān)家推薦，一般情況良好予以SP或者是SOX方案，腹水較多的患者，首推SOX方案。
胃癌術(shù)后通過(guò)系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可以殺滅手術(shù)無(wú)法清除的微小轉(zhuǎn)移灶，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。目前臨床上常用的口服藥有氟尿嘧啶類(lèi)藥物、替吉奧 、卡培他濱單藥或者是聯(lián)合奧沙利鉑，作為術(shù)后的輔助化療方案。其它化療方案有氟尿嘧啶類(lèi)、聯(lián)合紫杉類(lèi)。預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移輔助化療的方案選擇，應(yīng)該考慮藥物的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的氟尿嘧啶是5-氟尿嘧啶，這類(lèi)物質(zhì)分子比較小，容易穿透血膜屏障，適合用于術(shù)后的輔助化療，半衰期短，代謝快很快失去抗腫瘤的活性，而口服5-氟尿嘧啶類(lèi)的愛(ài)斯萬(wàn)，可以穿透血腹屏障，吉美氟啶能夠有效的阻止5-氟尿嘧啶的分解，可以維持有效的血濃度。
胃癌的分型、分期決定腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，如果TNM分期為T(mén)3、 T4 、N+的有淋巴結(jié)外浸潤(rùn)的，或者是鮑曼分型三型和四型以及Lauren分型為彌漫性的胃癌，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)于T3 、T4和N+的患者腹膜轉(zhuǎn)移率為25%，T1、 T2和N0的僅為4%,因?yàn)镹陽(yáng)性的患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比N0的要高出3.84倍，對(duì)于鮑曼三型 、四型胃癌腹膜風(fēng)險(xiǎn)高出2.06倍，是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。在可切除的患者，進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的按照無(wú)瘤的規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致的癌細(xì)胞脫落，種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性的擴(kuò)散。無(wú)瘤操作的規(guī)范第一要進(jìn)行切口保護(hù)，推薦常規(guī)使用切口保護(hù)套。第二手術(shù)時(shí)避免直接接觸或者是擠壓腫瘤，若腫瘤浸潤(rùn)出漿膜層，應(yīng)用醫(yī)用的膠布、 紗布或者是手術(shù)膜覆蓋漿膜面。第三術(shù)中及時(shí)更換污染的手套、器械。第四是噬血紗布要及時(shí)更換不可反復(fù)的使用。第五是在手術(shù)結(jié)束的時(shí)候，用溫?zé)岬恼麴s水或生理鹽水，徹底沖洗術(shù)野及腹腔，沖洗液的量至少在3000毫升，關(guān)腹前要充分沖洗切口。
腹水或者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然敏感性比較低但是有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件，是癌的獨(dú)立預(yù)后的不良因素，腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性，可以作為4期胃癌的獨(dú)立診斷指標(biāo)，診斷性腹腔鏡檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，腹腔游離癌細(xì)胞檢查的操作規(guī)范，第一步是腹水收集，腹水量大于200毫升直接取腹水，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，無(wú)腹水或者是腹水量少于200毫升，用250毫升以上的溫的生理鹽水依次沖洗腹腔、腹膜，獲得沖洗液，避免直接沖洗原發(fā)灶，第二步是標(biāo)本的制作，腹水或者是腹腔沖洗液離心以后，圖片固定染色，最后一步進(jìn)行結(jié)果記錄，腹腔細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陰性者記錄為cy0，陽(yáng)性者記錄為cy1。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷過(guò)程中，推薦CT作為腹膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查的主要手段，它的敏感性和特異性?xún)?yōu)于超聲和PET，腹膜轉(zhuǎn)移的典型CT征象主要有：第一，包括腹膜的不均勻增厚，高度強(qiáng)化和伴有結(jié)節(jié)。第二，網(wǎng)膜成餅狀或者大網(wǎng)膜有多發(fā)的條索結(jié)節(jié)的改變。其次腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚，還有腹盆腔的大量積液。另外要注意腹膜轉(zhuǎn)移 、粘連 、侵犯造成腹腔內(nèi)管狀器官的擴(kuò)張或者梗阻的間接征象，如腎盂輸尿管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，還有腸梗阻等。此外要注意少量腹水，尤其是脾周和肝周的腹水，提示早期腹膜轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌患者影像學(xué)檢查腹水超過(guò)50毫升，腹膜轉(zhuǎn)移率可以高達(dá)75%到100%。