腫瘤科綜合 | 主任醫(yī)師
醫(yī)學(xué)碩士;1984年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，臨床系。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷過(guò)程中，推薦CT作為腹膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查的主要手段，它的敏感性和特異性優(yōu)于超聲和PET，腹膜轉(zhuǎn)移的典型CT征象主要有：第一，包括腹膜的不均勻增厚，高度強(qiáng)化和伴有結(jié)節(jié)。第二，網(wǎng)膜成餅狀或者大網(wǎng)膜有多發(fā)的條索結(jié)節(jié)的改變。其次腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚，還有腹盆腔的大量積液。另外要注意腹膜轉(zhuǎn)移 、粘連 、侵犯造成腹腔內(nèi)管狀器官的擴(kuò)張或者梗阻的間接征象，如腎盂輸尿管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，還有腸梗阻等。此外要注意少量腹水，尤其是脾周和肝周的腹水，提示早期腹膜轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌患者影像學(xué)檢查腹水超過(guò)50毫升，腹膜轉(zhuǎn)移率可以高達(dá)75%到100%。
腹膜轉(zhuǎn)移是指胃癌的原發(fā)灶的癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)血行、淋巴，或者胃癌的漿膜面脫落直接定制生長(zhǎng)在腹膜上形成癌癥的轉(zhuǎn)移。臨床上表現(xiàn)為腹脹、 腹腔積液，腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，20%的胃癌患者在術(shù)前或者是術(shù)中診斷時(shí)就已經(jīng)有了腹膜轉(zhuǎn)移，超過(guò)50%的T3期 T4期的患者，在根治性切除術(shù)后會(huì)發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移的程度越高，生存期就越短。目前我國(guó)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診療現(xiàn)狀嚴(yán)峻，發(fā)病率高，早期診斷困難，患者的預(yù)后差，腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制還不清楚，目前比較認(rèn)可的是種子和土壤學(xué)說(shuō)，癌細(xì)胞作為種子和覆膜作為土壤，癌細(xì)胞可以分泌一些細(xì)胞因子，參與細(xì)胞為基質(zhì)的生長(zhǎng)與成熟，最終促使游離癌細(xì)胞浸潤(rùn)負(fù)責(zé)形成轉(zhuǎn)移。
胃癌的分期幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確的分期是治療方案的制定、預(yù)后的判斷、和療效評(píng)估的依據(jù)。胃癌的分期一般是通過(guò)TNM分期法進(jìn)行分期，包括術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估，如早期胃癌的內(nèi)鏡超聲檢查、增強(qiáng)CT、核磁和PET-CT以及術(shù)后的病理學(xué)的分估，T代表腫瘤的浸潤(rùn)深度，N代表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步的分層T分為T1 、T2 、T3 T4，T1是指腫瘤侵犯固有層 粘膜肌層和黏膜下層，T2指腫瘤浸潤(rùn)到固有肌層，T3是腫瘤穿透了漿膜下結(jié)締組織，而T4是腫瘤侵犯了漿膜和鄰近的組織。N就是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分為N0 、N1 、N2，N0是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1是1個(gè)到2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2是3個(gè)到6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分為M0和M1，M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM臨床分期最后分為I期、 II期、 III期 、IV期。
早期胃癌內(nèi)鏡下切除的治療原則是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低。內(nèi)鏡下切除的療效相當(dāng)5年生存率超過(guò)90%，因此國(guó)際上推薦內(nèi)鏡下切除作為早期胃癌的首選治療方式，內(nèi)鏡下切除術(shù)分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是指內(nèi)鏡下將胃腸道表層的腫瘤整塊或者是分塊切除，而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，是根據(jù)不同的部位、大小 、浸潤(rùn)深度的病變，選擇內(nèi)鏡下逐層分離粘膜與固有肌層之間的組織，最后將病變的粘膜及粘膜下層完整剝離的方法，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的整塊切除率和完整切除率更高，局部復(fù)發(fā)率更低，但是穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更高。
早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)前評(píng)估方式，主要是超聲內(nèi)鏡對(duì)腫瘤分期進(jìn)行評(píng)估，有助于合理選擇治療方式，目前對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)侵犯的早期胃癌，主要是進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，而對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者是尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比較高的SM2和SM3的癌，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變，首選外科手術(shù)治療。對(duì)浸潤(rùn)深度的判斷，主要是依靠?jī)?nèi)鏡超聲準(zhǔn)確評(píng)估，仍然依靠術(shù)后的標(biāo)本進(jìn)行了病理診斷。內(nèi)鏡超聲為胃腸道局部分期的最精準(zhǔn)的方法，常用于區(qū)分粘膜層和粘膜下層的病灶，內(nèi)鏡超聲能發(fā)現(xiàn)直徑5個(gè)毫米以上的淋巴結(jié)回聲的類型邊界和大小，作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為圓形、類圓形、低回聲結(jié)構(gòu)，CT的檢查主要用于判斷胃癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不推薦使用CT作為早期胃癌的首選診斷方法，僅用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及輔助超聲內(nèi)鏡評(píng)估局部淋巴結(jié)的侵犯。