胸外科 | 副主任醫(yī)師
彭勝祖,男,副主任醫(yī)師,碩士研究生。畢業(yè)于解放軍第一軍醫(yī)大學(xué),后于第三軍醫(yī)大學(xué)、北京阜外醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等先后攻讀碩士研究生學(xué)位、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等。參加臨床工作已15年,在肺部良惡性腫瘤、食管腫瘤、縱隔腫瘤等胸外科疾病的診斷、綜合治療和個(gè)體化治療等方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),能熟練開展胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。先后在國家級(jí)、省級(jí)雜志上發(fā)表論文數(shù)篇。
在肺部小結(jié)節(jié)中,有30%-40%可能是惡性結(jié)節(jié),60%到70%都是良性結(jié)節(jié),可能是炎癥、局部出血 結(jié)核,或者是纖維化,所以發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié),請(qǐng)不要驚慌。 肺小結(jié)節(jié)在我國的發(fā)病率迅速增加,這可能是因?yàn)榭諝獾奈廴?、霧霾天氣、PM2.5以及各種重金屬離子、顆粒的吸入、聚集于肺內(nèi)無法排出而形成。加之現(xiàn)代人的生活方式的改變,整天熬夜、抽煙、喝酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、免疫力低下、長期處于亞健康狀態(tài)也會(huì)引起肺結(jié)節(jié)。 通常是指影像學(xué)檢查,包括X線、CT中發(fā)現(xiàn),直徑小于3厘米的類圓形,或不規(guī)則形狀的病灶,而直徑小于2厘米的類圓形病灶,又稱為肺部小結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)的密度分為,純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。
發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)后,可以采取的措施,包括CT PET-CT,還有CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢,以及手術(shù)或者觀察這些方法,或者是不同方法的組合,這幾種方法各有優(yōu)劣。 CT的敏感度高但是特異性差,PET-CT敏感度及特異性都好,但是價(jià)格昂貴,且者兩者都沒有辦法提供病理診斷。細(xì)針穿刺??梢源_定病理性質(zhì),但屬于侵入性檢查,而且有時(shí)候因取材等原因,無法獲得確診。胸腔鏡下進(jìn)行腫物活檢是確診肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的有效手段之一,相對(duì)創(chuàng)傷較小,而且能夠明確診斷,并把病變切除。但是傾向于良性結(jié)節(jié),要慎重選擇手術(shù),隨訪觀察無疑避免了非必要的手術(shù),但可能延誤惡性腫瘤的診斷,付出更大的代價(jià)。所以應(yīng)根據(jù)患者的病變,以及實(shí)際情況,來制定最合理、安全、經(jīng)濟(jì)的診療措施
沒有癥狀的肺大泡不需要治療,常伴有慢性支氣管炎,或者肺氣腫的患者,主要是治療原發(fā)性疾病,繼發(fā)感染的時(shí)候,主要應(yīng)用抗生素。當(dāng)肺大泡的體積較大,占據(jù)一側(cè)胸腔的70%或者100%的時(shí)候,臨床上會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血的都是肺大泡的手術(shù)適應(yīng)證。 手術(shù)切除肺大泡,可以使受壓的肺組織復(fù)張,呼吸面積增加,肺內(nèi)的分流消失,動(dòng)脈血氧能夠得到提高,氣道阻力減低,通氣增加患者的胸悶、氣短等。呼吸困難的癥狀也可以得到改善,手術(shù)切除的原則以切除大泡,盡量保存健康肺組織為原則。雙側(cè)性肺大泡在必須手術(shù)時(shí),應(yīng)先切除較嚴(yán)重的一側(cè),必要的時(shí)候在6個(gè)月后,再進(jìn)行另一側(cè)的手術(shù)。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸,可以經(jīng)過胸穿、胸腔閉式引流等非手術(shù)治療方法而治愈,但對(duì)于多次反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性氣胸,應(yīng)該采用手術(shù)的方法來治療。
肺大泡是指由于各種原因,導(dǎo)致肺泡腔腔內(nèi)壓力增高,肺泡壁破裂互相融合,在肺組織形成的含氣囊腔。 肺大泡有先天性和后天性兩種,先天性多見于小兒,因先天性支氣管發(fā)育異常,黏膜皺襞呈瓣膜狀,軟骨發(fā)育不良,引起活瓣作用而導(dǎo)致。后天性多見于成年人、老年患者,尤其是常伴有慢性支氣管炎和肺氣腫的患者,目前絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù),均可以在電視胸腔鏡下完成。有三分之二的患者術(shù)后癥狀,能夠得到明顯的改善。 肺大泡繼發(fā)于小支氣管的炎性病變,如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫,也有病因不清的特發(fā)性肺大泡,小支氣管發(fā)生炎性病變后,出現(xiàn)水腫、狹窄、管腔部分阻塞,產(chǎn)生活瓣作用,使空氣能夠進(jìn)入肺泡,而不容易排出,致使肺泡腔內(nèi)壓力升高。同時(shí)炎癥使肺組織破損,肺泡壁及間隔逐漸因肺泡內(nèi)的壓力增高而破裂,肺泡互相融合,形成較大的含氣囊腔。肺大泡有單發(fā)也有多發(fā),繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者通常為單發(fā),繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)。
肺磨玻璃影并不代表具體的病變,僅僅代表影像學(xué)的征象。它是介于正常肺密度與周邊軟組織,血管密度之間的組織結(jié)構(gòu),形狀比較接近于日常生活中的磨砂玻璃,通過磨砂玻璃僅能看到模糊的影像,但無法明確具體的結(jié)構(gòu)。 影像學(xué)稱為磨玻璃密度影,磨玻璃密度影的原因很多,包括炎癥、外傷等原因,但絕大多數(shù)患者是因?yàn)楦鞣N感染所致,部分患者為系統(tǒng)性病變導(dǎo)致。包括感染性病變,如細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染等。還有非感染性疾病,也能表現(xiàn)為肺部的磨玻璃影,因此肺部的磨玻璃影不一定就是肺炎,需要根據(jù)相關(guān)的檢查來判斷是肺部感染,還是其他原因,引起來的肺部膜玻璃影。 常見的檢查,比如血的檢查、血真菌的檢查、隱球菌、乳膠凝集試驗(yàn)、支原體實(shí)驗(yàn),還有血培養(yǎng)來確定是不是感染一些特殊的細(xì)菌。如果考慮是肺炎,還可以做穿刺或者活檢,來明確是否是肺癌引起的肺磨玻璃陰影,一旦診斷清楚,要根據(jù)不同的病因,來選擇不同的治療方式。