心血管內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
熊向暉，男，副主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科碩士研究生，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，一直從事臨床工作。
冠心病在以下情況應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋： 第一、對(duì)于左冠狀動(dòng)脈左主干病變的病人優(yōu)先推薦做搭橋手術(shù)。 第二、部分病人是指冠脈內(nèi)有多支病變，尤其是三支冠脈血管都有嚴(yán)重病變的病人，推薦做搭橋手術(shù)，因?yàn)榇顦蚴中g(shù)可以一次手術(shù)解決多次病變。 第三、受過冠脈成形手術(shù)治療且在冠脈內(nèi)安裝了支架的病人發(fā)生再狹窄，這一部分病人可以考慮做冠脈搭橋手術(shù)，也可以去做藥物球囊的治療方法。 第四、心肌梗死后出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)室壁瘤、乳頭肌的功能斷裂等有可能除要做搭橋手術(shù)之外，還要去做外科手術(shù)。對(duì)于做了瓣膜修復(fù)或做了室壁瘤切除手術(shù)的患者，也是建議做冠脈搭橋手術(shù)。 第五、如果冠脈血管病變是彎曲病變或慢性閉塞病變、分叉病變，有可能做介入手術(shù)較困難，所以也會(huì)推薦病人去做搭橋手術(shù)。
冠心病的介入治療包括三個(gè)階段，不同階段再狹窄的幾率不同。 介入治療最早的階段是做冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張，把球囊送到冠脈病變狹窄的部位去解除狹窄，其瞬時(shí)效果不錯(cuò)，但復(fù)查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有40%到50%的病人會(huì)出現(xiàn)冠脈內(nèi)再狹窄。 所以目前對(duì)于冠心病介入治療的患者很少單純的采用球囊擴(kuò)張術(shù)，一般都會(huì)在球囊擴(kuò)張術(shù)后給病人植入冠脈內(nèi)的支架。冠脈內(nèi)的支架又分為兩個(gè)階段，最早是做金屬裸支架時(shí)代。臨床研究發(fā)現(xiàn)植入支架之后一年病人發(fā)生再狹窄的幾率為20%到40%。第二類支架是藥物涂層支架時(shí)代，它在臨床被廣泛使用，其再狹窄率大概是10%左右。 所以做了冠脈支架的病人仍然會(huì)有再狹窄的幾率，因此要求做了手術(shù)的病人都必須要堅(jiān)持吃藥，聯(lián)合使用兩種抗血小板聚集的藥物，盡量減少它再狹窄的發(fā)生率。
急性心肌梗死發(fā)生早期可以使用介入治療和溶栓治療兩種手段來開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈血管。 目前大部分的急性心梗的患者推薦使用介入治療，因?yàn)榇蟛糠值募毙孕墓５幕颊呓槿胫委煹寞熜莾?yōu)于溶栓治療的。 溶栓治療的患者只有在發(fā)病三小時(shí)之內(nèi)溶栓且溶栓成功，患者的療效才能夠等同于介入手術(shù)。如果時(shí)間超過三個(gè)小時(shí)，即使溶栓成功即刻療效也劣于冠脈（介入）手術(shù)。而且介入治療的病人出血的風(fēng)險(xiǎn)小于溶栓，做介入手術(shù)治療手術(shù)的禁忌證也相對(duì)溶栓治療少。 此外，如果急性心梗的病人做溶栓治療，其出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較多，可能會(huì)導(dǎo)致多臟器的出血，如消化道出血、泌尿系出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。
左心室造影檢查主要是想了解左室的壓力，了解左室的功能形態(tài)。臨床左室造影的步驟主要可以分為以下幾個(gè)步驟： 第一、穿刺外側(cè)的大動(dòng)脈血管，穿刺橈動(dòng)脈或者是股動(dòng)脈，穿刺成功后送入血管鞘。 第二、通過血管鞘逆行送造影導(dǎo)管到左心室。 第三、把導(dǎo)管送到左心室之后就可以去測(cè)量左心室的壓力曲線。 第四、連接高壓注射器，在放射線下面從不同的角度通過高血壓注射器打造影劑，使左室造影的顯影去測(cè)左室功能運(yùn)動(dòng)形態(tài)，是不是運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。 第五、造影完成之后退造影導(dǎo)管，同時(shí)拔出血管鞘加壓，止血，再壓力包扎。 做左室造影要求使用造影劑的量可能會(huì)比較偏大一些，還要求病人的腎功能處于良好狀態(tài)，同時(shí)還要注意觀測(cè)病人的腎功能指標(biāo)。
冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)主要是發(fā)生于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄及閉塞的時(shí)候，它是指當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血的前向血流出現(xiàn)中斷，遠(yuǎn)處病變以及遠(yuǎn)端的心肌出現(xiàn)缺血時(shí)，這時(shí)可以由冠狀動(dòng)脈自身近端或其他分支的冠狀動(dòng)脈向閉塞病變的遠(yuǎn)端發(fā)出側(cè)支，為閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端心肌組織提供血液供應(yīng)，稱之為側(cè)支循環(huán)。 側(cè)支循環(huán)實(shí)際上是一個(gè)自我生理保護(hù)過程，當(dāng)血管出現(xiàn)了閉塞，遠(yuǎn)端供血停止，這部分心肌很容易出現(xiàn)壞死，而側(cè)支循環(huán)能夠提供部分的供血，可以保存部分的心功能。