心血管內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
熊向暉，男，副主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科碩士研究生，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，一直從事臨床工作。
冠心病在以下情況應(yīng)優(yōu)先進行冠狀動脈搭橋： 第一、對于左冠狀動脈左主干病變的病人優(yōu)先推薦做搭橋手術(shù)。 第二、部分病人是指冠脈內(nèi)有多支病變，尤其是三支冠脈血管都有嚴(yán)重病變的病人，推薦做搭橋手術(shù)，因為搭橋手術(shù)可以一次手術(shù)解決多次病變。 第三、受過冠脈成形手術(shù)治療且在冠脈內(nèi)安裝了支架的病人發(fā)生再狹窄，這一部分病人可以考慮做冠脈搭橋手術(shù)，也可以去做藥物球囊的治療方法。 第四、心肌梗死后出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)室壁瘤、乳頭肌的功能斷裂等有可能除要做搭橋手術(shù)之外，還要去做外科手術(shù)。對于做了瓣膜修復(fù)或做了室壁瘤切除手術(shù)的患者，也是建議做冠脈搭橋手術(shù)。 第五、如果冠脈血管病變是彎曲病變或慢性閉塞病變、分叉病變，有可能做介入手術(shù)較困難，所以也會推薦病人去做搭橋手術(shù)。
冠心病的介入治療包括三個階段，不同階段再狹窄的幾率不同。 介入治療最早的階段是做冠脈內(nèi)球囊擴張，把球囊送到冠脈病變狹窄的部位去解除狹窄，其瞬時效果不錯，但復(fù)查時會發(fā)現(xiàn)有40%到50%的病人會出現(xiàn)冠脈內(nèi)再狹窄。 所以目前對于冠心病介入治療的患者很少單純的采用球囊擴張術(shù)，一般都會在球囊擴張術(shù)后給病人植入冠脈內(nèi)的支架。冠脈內(nèi)的支架又分為兩個階段，最早是做金屬裸支架時代。臨床研究發(fā)現(xiàn)植入支架之后一年病人發(fā)生再狹窄的幾率為20%到40%。第二類支架是藥物涂層支架時代，它在臨床被廣泛使用，其再狹窄率大概是10%左右。 所以做了冠脈支架的病人仍然會有再狹窄的幾率，因此要求做了手術(shù)的病人都必須要堅持吃藥，聯(lián)合使用兩種抗血小板聚集的藥物，盡量減少它再狹窄的發(fā)生率。
急性心肌梗死發(fā)生早期可以使用介入治療和溶栓治療兩種手段來開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血管。 目前大部分的急性心梗的患者推薦使用介入治療，因為大部分的急性心梗的患者介入治療的療效是優(yōu)于溶栓治療的。 溶栓治療的患者只有在發(fā)病三小時之內(nèi)溶栓且溶栓成功，患者的療效才能夠等同于介入手術(shù)。如果時間超過三個小時，即使溶栓成功即刻療效也劣于冠脈（介入）手術(shù)。而且介入治療的病人出血的風(fēng)險小于溶栓，做介入手術(shù)治療手術(shù)的禁忌證也相對溶栓治療少。 此外，如果急性心梗的病人做溶栓治療，其出血的風(fēng)險會比較多，可能會導(dǎo)致多臟器的出血，如消化道出血、泌尿系出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。
左心室造影檢查主要是想了解左室的壓力，了解左室的功能形態(tài)。臨床左室造影的步驟主要可以分為以下幾個步驟： 第一、穿刺外側(cè)的大動脈血管，穿刺橈動脈或者是股動脈，穿刺成功后送入血管鞘。 第二、通過血管鞘逆行送造影導(dǎo)管到左心室。 第三、把導(dǎo)管送到左心室之后就可以去測量左心室的壓力曲線。 第四、連接高壓注射器，在放射線下面從不同的角度通過高血壓注射器打造影劑，使左室造影的顯影去測左室功能運動形態(tài)，是不是運動協(xié)調(diào)。 第五、造影完成之后退造影導(dǎo)管，同時拔出血管鞘加壓，止血，再壓力包扎。 做左室造影要求使用造影劑的量可能會比較偏大一些，還要求病人的腎功能處于良好狀態(tài)，同時還要注意觀測病人的腎功能指標(biāo)。
冠狀動脈側(cè)支循環(huán)主要是發(fā)生于冠狀動脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄及閉塞的時候，它是指當(dāng)冠狀動脈供血的前向血流出現(xiàn)中斷，遠(yuǎn)處病變以及遠(yuǎn)端的心肌出現(xiàn)缺血時，這時可以由冠狀動脈自身近端或其他分支的冠狀動脈向閉塞病變的遠(yuǎn)端發(fā)出側(cè)支，為閉塞動脈的遠(yuǎn)端心肌組織提供血液供應(yīng)，稱之為側(cè)支循環(huán)。 側(cè)支循環(huán)實際上是一個自我生理保護過程，當(dāng)血管出現(xiàn)了閉塞，遠(yuǎn)端供血停止，這部分心肌很容易出現(xiàn)壞死，而側(cè)支循環(huán)能夠提供部分的供血，可以保存部分的心功能。