肝膽外科 | 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師，副教授，博士，1993年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。主要從事于肝膽胰等疾病的治療和研究。曾在東方肝膽外科醫(yī)院學(xué)習(xí)肝臟腫瘤外科，積極開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)，成功地完成多例肝臟腫瘤切除術(shù)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留的處理方法是根據(jù)結(jié)石殘留的部位、是否有T管以及是否有膽道狹窄具體決定。 手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，但肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率較高，達(dá)9.4%-30.7%，它的發(fā)生率高低主要與結(jié)石是否發(fā)生在多肝葉、是否急診手術(shù)、術(shù)前影像學(xué)檢查明確結(jié)石分布、術(shù)中膽道鏡檢查、術(shù)中B超應(yīng)用以及是否行肝部分切除等因素有關(guān)。 1、如果結(jié)石量少，位于末梢膽管，患者無(wú)癥狀，可暫時(shí)不手術(shù)，給予利膽藥物治療，如熊去氧膽酸等。 2、如果結(jié)石位于肝總管、膽總管或主要肝內(nèi)分支，膽管內(nèi)如無(wú)明顯膽道狹窄，有T管的可經(jīng)T管膽道鏡取石，T管已拔出的可以行奧迪氏括約肌切開(kāi)擴(kuò)張取石。 3、對(duì)于結(jié)石局限在部分肝葉或肝段伴有膽管狹窄及肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化的，肝切除術(shù)能夠徹底去除結(jié)石及病變肝組織。 4、對(duì)左右肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴有左右肝管匯合部狹窄的，再次手術(shù)取盡結(jié)石后，應(yīng)行膽腸內(nèi)引流術(shù)。
膽囊切除后再出現(xiàn)膽管結(jié)石在臨床上并不常見(jiàn)，但患者可能因?yàn)榻Y(jié)石很小或者術(shù)中結(jié)石掉落到膽管內(nèi)等原因?qū)е滦g(shù)后再次出現(xiàn)膽管結(jié)石。 膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理不同，結(jié)石的成分也不同，膽囊結(jié)石大多數(shù)為膽固醇性結(jié)石，由膽固醇自膽汁中析出而成，而膽管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主，主要是由于膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)及膽汁瘀滯形成。但臨床上確實(shí)有部分病人因?yàn)橐韵聨讉€(gè)原因?qū)е履懩仪谐笤俅纬霈F(xiàn)膽管結(jié)石： 一、膽囊切除術(shù)前，部分患者膽囊結(jié)石排至膽管內(nèi)，但由于結(jié)石很小未被檢查出來(lái)，術(shù)后結(jié)石慢慢增大，出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)。 二、膽囊結(jié)石術(shù)前未排至膽管內(nèi)，但在術(shù)中有可能自膽囊管排至膽管內(nèi)，從而形成膽管結(jié)石。 三、膽囊摘除后奧迪氏括約肌功能失調(diào)或膽管炎癥導(dǎo)致膽總管和肝內(nèi)膽管淤積性泥沙樣結(jié)石，結(jié)石造成梗阻，引起上段膽總管肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積。膽汁當(dāng)中膽固醇、膽酸、膽鹽、膽紅素等有形成分濃縮、聚集，形成肝內(nèi)膽管淤積泥沙結(jié)石，甚至可以蔓延至個(gè)別或全部肝內(nèi)膽管。
研究表明，既往膽道手術(shù)史、肝膽管癌、門脈高壓癥、膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、非肝葉切除、病理類型、手術(shù)方式、肝膽管狹窄、肝膽管擴(kuò)張、殘留結(jié)石、食道胃底靜脈曲張和手術(shù)并發(fā)癥等都是影響肝膽管結(jié)石病預(yù)后的因素，其中的肝膽管癌、殘留結(jié)石、既往膽道手術(shù)史和非肝葉切除是影響預(yù)后的嚴(yán)重因素。 肝膽管結(jié)石病是我國(guó)的常見(jiàn)病，其病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥率高、復(fù)發(fā)率高。因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)并不理想，一些患者需要多次手術(shù)，所以該病嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。
膽管結(jié)石可以從癥狀、體征以及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。 1、癥狀，膽管結(jié)石發(fā)病年齡主要在30-50歲，患者多表現(xiàn)為上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)高熱非常厲害，呈周期發(fā)作，還可有長(zhǎng)期的膽道病史或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史?；紓?cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部，一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無(wú)黃疸或黃疸很輕。合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢。 2、體征，肝區(qū)壓痛和叩痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛，全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3患者有明顯貧血，病程晚期有肝脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。 3、影像學(xué)檢查，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像，PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小以及膽管梗阻的部位和程度。
膽管結(jié)石手術(shù)后放置引流管是為了防止膽道狹窄和觀察膽道情況。 膽管結(jié)石手術(shù)后所放置的引流管，由于其形狀像大寫字母T，也稱之為T管，當(dāng)膽管切開(kāi)取石再縫合時(shí)，將T管的短臂放置于膽管中，而T管的長(zhǎng)臂自腹腔引向體外，用于術(shù)后引流膽道。膽管結(jié)石手術(shù)后所放置的T管主要有兩個(gè)目的： 一、切開(kāi)的膽總管在愈合的時(shí)候，因?yàn)榍锌谑湛s可能會(huì)造成膽道狹窄，所以T管短臂可起到支撐作用。而且膽總管下端有奧迪氏括約肌，其關(guān)閉時(shí)膽道內(nèi)膽汁儲(chǔ)留會(huì)形成一定的張力，在膽道切口未愈合之前有可能導(dǎo)致膽汁滲漏，所以常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根T形管，防止膽道狹窄和膽漏。 二、T管術(shù)后一般要留置6周，可以自T管造影觀察是否有膽道結(jié)石殘留。如果有結(jié)石殘留，可以用膽道鏡經(jīng)T管形成的竇道至膽道內(nèi)進(jìn)行取石，取盡殘石后可拔除T管。