肝膽外科 | 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師，副教授，博士，1993年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系。主要從事于肝膽胰等疾病的治療和研究。曾在東方肝膽外科醫(yī)院學習肝臟腫瘤外科，積極開展醫(yī)療新技術(shù)，成功地完成多例肝臟腫瘤切除術(shù)。
膽囊息肉是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱，即膽囊粘膜隆起性病變。膽囊息肉或膽囊息肉樣變是個籠統(tǒng)稱謂，通常在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，一般來說，超聲報告描述的是膽囊息肉樣病變，所謂息肉樣就是說像息肉，而不一定是息肉。 膽囊息肉樣變臨床上可分為兩大類，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉主要是膽固醇息肉，臨床超聲發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉一半以上都是這種類型，準確地說它不是真正的息肉，因為它是膽固醇結(jié)晶在膽囊粘膜表面形成或?qū)е抡衬ぢ∑?，因此又稱為假性息肉，目前理論上認為這類息肉是不會癌變的。 而腫瘤性息肉主要有炎性息肉、膽囊腺瘤、膽囊腺肌瘤病、息肉樣早期膽囊癌，這種類型患者藥物治療無效，惡變傾向大，不建議保膽及藥物治療，建議進行膽囊切除手術(shù)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留的處理方法是根據(jù)結(jié)石殘留的部位、是否有T管以及是否有膽道狹窄具體決定。 手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，但肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率較高，達9.4%-30.7%，它的發(fā)生率高低主要與結(jié)石是否發(fā)生在多肝葉、是否急診手術(shù)、術(shù)前影像學檢查明確結(jié)石分布、術(shù)中膽道鏡檢查、術(shù)中B超應用以及是否行肝部分切除等因素有關(guān)。 1、如果結(jié)石量少，位于末梢膽管，患者無癥狀，可暫時不手術(shù)，給予利膽藥物治療，如熊去氧膽酸等。 2、如果結(jié)石位于肝總管、膽總管或主要肝內(nèi)分支，膽管內(nèi)如無明顯膽道狹窄，有T管的可經(jīng)T管膽道鏡取石，T管已拔出的可以行奧迪氏括約肌切開擴張取石。 3、對于結(jié)石局限在部分肝葉或肝段伴有膽管狹窄及肝實質(zhì)萎縮纖維化的，肝切除術(shù)能夠徹底去除結(jié)石及病變肝組織。 4、對左右肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴有左右肝管匯合部狹窄的，再次手術(shù)取盡結(jié)石后，應行膽腸內(nèi)引流術(shù)。
膽囊切除后再出現(xiàn)膽管結(jié)石在臨床上并不常見，但患者可能因為結(jié)石很小或者術(shù)中結(jié)石掉落到膽管內(nèi)等原因?qū)е滦g(shù)后再次出現(xiàn)膽管結(jié)石。 膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的發(fā)病機理不同，結(jié)石的成分也不同，膽囊結(jié)石大多數(shù)為膽固醇性結(jié)石，由膽固醇自膽汁中析出而成，而膽管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主，主要是由于膽道感染、膽道寄生蟲及膽汁瘀滯形成。但臨床上確實有部分病人因為以下幾個原因?qū)е履懩仪谐笤俅纬霈F(xiàn)膽管結(jié)石： 一、膽囊切除術(shù)前，部分患者膽囊結(jié)石排至膽管內(nèi)，但由于結(jié)石很小未被檢查出來，術(shù)后結(jié)石慢慢增大，出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)。 二、膽囊結(jié)石術(shù)前未排至膽管內(nèi)，但在術(shù)中有可能自膽囊管排至膽管內(nèi)，從而形成膽管結(jié)石。 三、膽囊摘除后奧迪氏括約肌功能失調(diào)或膽管炎癥導致膽總管和肝內(nèi)膽管淤積性泥沙樣結(jié)石，結(jié)石造成梗阻，引起上段膽總管肝內(nèi)膽管擴張、膽汁淤積。膽汁當中膽固醇、膽酸、膽鹽、膽紅素等有形成分濃縮、聚集，形成肝內(nèi)膽管淤積泥沙結(jié)石，甚至可以蔓延至個別或全部肝內(nèi)膽管。
研究表明，既往膽道手術(shù)史、肝膽管癌、門脈高壓癥、膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、非肝葉切除、病理類型、手術(shù)方式、肝膽管狹窄、肝膽管擴張、殘留結(jié)石、食道胃底靜脈曲張和手術(shù)并發(fā)癥等都是影響肝膽管結(jié)石病預后的因素，其中的肝膽管癌、殘留結(jié)石、既往膽道手術(shù)史和非肝葉切除是影響預后的嚴重因素。 肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，其病變廣泛、病情復雜、并發(fā)癥率高、復發(fā)率高。因為術(shù)后恢復并不理想，一些患者需要多次手術(shù)，所以該病嚴重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。
膽管結(jié)石可以從癥狀、體征以及影像學檢查進行診斷。 1、癥狀，膽管結(jié)石發(fā)病年齡主要在30-50歲，患者多表現(xiàn)為上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)高熱非常厲害，呈周期發(fā)作，還可有長期的膽道病史或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史。患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部，一側(cè)肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸很輕。合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發(fā)作后恢復較慢。 2、體征，肝區(qū)壓痛和叩痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛，全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3患者有明顯貧血，病程晚期有肝脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。 3、影像學檢查，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴張影像，PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小以及膽管梗阻的部位和程度。