肝膽外科 | 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師，副教授，博士，1993年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。主要從事于肝膽胰等疾病的治療和研究。曾在東方肝膽外科醫(yī)院學(xué)習(xí)肝臟腫瘤外科，積極開展醫(yī)療新技術(shù)，成功地完成多例肝臟腫瘤切除術(shù)。
肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石的區(qū)分方法主要有以下幾個(gè)方面： 一、結(jié)石發(fā)生的部位，肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管肝段、肝葉膽管。肝外膽管包括肝總管、膽總管、膽囊和膽囊管，結(jié)石位于肝內(nèi)膽管的即肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石位于肝外膽管的即肝外膽管結(jié)石。 二、臨床癥狀不同，肝外膽管結(jié)石常表現(xiàn)為急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸，其典型表現(xiàn)按嚴(yán)重程度可出現(xiàn)疼痛、畏寒發(fā)熱、黃疸上午那個(gè)Charcot三聯(lián)征，或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，即前者加感染性休克和神志改變、肝臟腫大等。 而單純肝內(nèi)膽管結(jié)石無急性炎癥發(fā)作時(shí)，患者可以毫無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)不適隱痛。如果一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生部分葉、段膽管梗阻有急性感染，引起相應(yīng)葉、段膽管區(qū)域的急性化膿性膽管炎，多無黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯或疼痛部位不確切。 三、影像學(xué)檢查，B超、CT、磁共振等檢查可明確診斷。
微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)方案的選擇主要根據(jù)病人的具體情況而定。 1、一般來說，對于膽總管或肝總管結(jié)石較小，小于1.5cm，且沒有急性膽管炎發(fā)作的患者，可行經(jīng)十二指腸鏡奧迪氏括約肌切開或擴(kuò)張后，取出膽管結(jié)石，放置鼻膽管，通暢引流。 2、對于十二指腸鏡逆行胰膽管造影后，膽總管或肝總管結(jié)石較大，大于1.5cm，且證實(shí)取石困難或同時(shí)合并急性膽管炎發(fā)作的患者，應(yīng)先放置鼻膽管引流，通暢引流2～3天后再行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石。 3、為保留括約肌的功能，對于結(jié)石較小的，內(nèi)鏡下取石盡可能采取奧迪氏括約肌擴(kuò)張取石，避免括約肌的損傷，提高患者生活質(zhì)量。
肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者可采取微創(chuàng)治療，具體方法有兩種： 一、雙鏡聯(lián)合治療方案，對于膽總管或肝總管結(jié)石較小，一般小于1.5cm，同時(shí)沒有急性膽管炎發(fā)作的患者，可先行經(jīng)十二指腸鏡奧迪氏括約肌切開或擴(kuò)張后，取出膽總管結(jié)石，放置鼻膽管導(dǎo)管，通暢引流，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，兩階段一般間隔l～3天，也可以一次性進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，同時(shí)術(shù)中經(jīng)膽囊管或膽總管切開，膽道鏡將結(jié)石取出，但一般需要放置T管引流4～6周。 二、三鏡聯(lián)合的方式，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影后，對于膽總管或肝總管結(jié)石較大的，一般指大于1.5cm，證實(shí)取石困難或同時(shí)合并急性膽管炎發(fā)作的患者，先放置鼻膽管后，通暢引流2～3天后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同時(shí)術(shù)中經(jīng)膽囊管或膽總管切開，膽道鏡將結(jié)石取出。
肝外膽管結(jié)石可以做微創(chuàng)治療，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療主要分為兩種情況：肝外膽管合并膽囊結(jié)石和單純的肝外膽管結(jié)石。 對于肝外膽管合并膽囊結(jié)石患者，可采用雙鏡聯(lián)合或者三鏡聯(lián)合的方式治療，雙鏡治療可進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，經(jīng)膽囊管或膽總管切開，膽道鏡將結(jié)石取出，或者先行EST+取石，放置ENBD導(dǎo)管通暢引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除，兩個(gè)階段一般間隔l～3天。三鏡聯(lián)合是指經(jīng)ERCP以后，證實(shí)取石困難，放置ENBD管通暢引流，2～3天以后再行腹腔鏡膽囊切除，加腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。 單純肝外膽管結(jié)石可采用ERCP的方式，在十二指腸鏡引導(dǎo)下，通過導(dǎo)絲進(jìn)入肝外膽管造影，然后用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。但這要求結(jié)石小于1.5cm，避免損傷括約肌。
肝外膽管結(jié)石主要是根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診。 1、如果患者有反復(fù)發(fā)作性右上腹劇痛的病史以及腹痛、寒熱、黃疸等夏柯三聯(lián)癥的出現(xiàn)，則高度提示肝外膽管結(jié)石合并感染的存在。 2、腹部體格檢查時(shí)患者在劍突下右上腹有壓痛，肝區(qū)有叩痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)膽汁梗阻或感染時(shí)膽紅素增高，堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高，肝外膽管結(jié)石的檢查有谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，伴有感染時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。 4、影像學(xué)檢查：B超檢查顯示膽囊、膽總管及肝總管中有結(jié)石，肝總管結(jié)石一般膽囊不增大，而常有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊管與肝總管會(huì)和部結(jié)石則可見膽囊增大，膽囊管及肝總管擴(kuò)張，而膽總管不擴(kuò)張。膽總管結(jié)石則其近端管道擴(kuò)張，膽囊增大，但對肝內(nèi)膽管影響較輕，只有嚴(yán)重梗阻時(shí)肝內(nèi)膽管才見擴(kuò)張。CT檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石之部位大小、多少，根據(jù)結(jié)石的CT結(jié)果對判斷結(jié)石的性質(zhì)和類型有所幫助。