腫瘤科綜合 | 副主任醫(yī)師
王山川，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師。1998年畢業(yè)分配至山西省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科工作至今?，F(xiàn)工作于消化三科。有豐富的消化道腫瘤診治經(jīng)驗。發(fā)表國家級論文10余篇。
近年來對于大腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)研究確認(rèn)，大腸粘膜內(nèi)沒有淋巴管存在。因此，大腸的粘膜內(nèi)癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。但如病變浸潤到粘膜肌層以下，則有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。其轉(zhuǎn)移途徑一般是先轉(zhuǎn)移到沿邊緣動脈與結(jié)腸平行的淋巴結(jié)，再沿供應(yīng)病變腸段的腸系膜血管到血管蒂起始部的淋巴結(jié)，此種先沿腸管平行方向走行，再沿系膜血管，走向中樞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，是結(jié)腸癌的特征。少數(shù)情況下也可不依次序，而呈跳躍式的轉(zhuǎn)移，尤其引流區(qū)的淋巴結(jié)，有轉(zhuǎn)移而阻塞后，也可發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移入病灶的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)淋巴結(jié)。有人統(tǒng)計在已有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，距結(jié)腸近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)七厘米處結(jié)腸屬淋巴結(jié)尚有10%的轉(zhuǎn)移率，但直腸癌則不然，其淋巴引流出直腸壁后立即沿直腸上血管走行，發(fā)生逆轉(zhuǎn)性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。有人觀察489例直腸標(biāo)本僅1.7%有逆轉(zhuǎn)移，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及轉(zhuǎn)移程度比結(jié)腸癌嚴(yán)重。
第一直接浸潤。大腸癌直接向循腸壁內(nèi)淋巴管縱軸的垂直方向發(fā)展，即沿著腸管周徑及向深層浸潤，平行腸管長軸方向的擴散較少，直接蔓延可以突破漿膜層而侵入鄰近的器官。如肝 膽、膀胱、子宮、陰道等，或者是造成腹腔內(nèi)種植性播散。第二種植播散。常見的種植方式有以下三種情況。一腹腔種植。癌細(xì)胞侵犯到漿膜外時可以脫落至腹腔內(nèi)其它器官表面，引起腹腔種植播散，好發(fā)部位有大網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱直腸凹窩、子宮直腸凹及盆腔道格拉斯窩附近較為常見?？梢栽陉幍烙|診時觸及硬結(jié)，也可廣泛種植于腹腔內(nèi)，形成癌性腹膜炎。二是腸腔種植。大腸癌灶附近的腸腔內(nèi)常有脫落的癌細(xì)胞附著，在粘膜完整時，癌細(xì)胞不會種植生長，但若腸粘膜有損傷，則可在破損處發(fā)生種植，這也可能是大腸癌常有多發(fā)病灶的原因之一。三是醫(yī)源種植。多在手術(shù)過程中種植于吻合口和腹壁切口，在手術(shù)時應(yīng)采取防范措施，加以避免。
一便潛血試驗。是最為常見的結(jié)直腸癌早期指標(biāo)之一，但僅有50%的結(jié)直腸癌和30%腺瘤隱血試驗是陽性。二直腸指診。我國直腸癌占大腸癌50%到60%左右，約70%到80%可經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)。有便血，大便習(xí)慣改變，大便變形等癥狀都應(yīng)直腸指診。三內(nèi)鏡檢查。包括直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。四腫瘤標(biāo)記物。較有意義的是癌胚抗原，但其作為大腸癌診斷缺乏價值，其主要用于監(jiān)測復(fù)發(fā)，但對術(shù)前不伴有癌胚抗原升高的大腸癌病人術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)無重要意義。CA199單獨檢測對大腸癌復(fù)發(fā)診斷的敏感性為40.4%。五影像學(xué)檢查。X線鋇劑灌腸是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對低位直腸癌的診斷意義不大。六腔內(nèi)超聲。用腔內(nèi)超聲探頭可探測癌腫浸潤腸壁的深度以及有無侵犯鄰近器官。七CT?？闪私庵蹦c癌盆腔內(nèi)的擴散情況。有無侵犯膀胱，子宮和盆壁，是術(shù)前常用的檢查方法?？膳袛喔?，腹主動脈旁淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。結(jié)腸鏡加病理活檢是診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。
大腸癌早期沒有癥狀或癥狀不明顯，僅感到不適，消化不良，大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)。表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，腹痛，便血，腹部包塊，腸梗阻等，伴或者是不伴貧血，發(fā)熱和消瘦等全身癥狀，腫瘤因轉(zhuǎn)移，浸潤，可引起受累器官的改變。大腸癌因其發(fā)生部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀及體征。大腸癌主要根據(jù)以下三個方面進行分期。有無局部浸潤擴散，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無遠(yuǎn)處器官的種植等。分為四期。Ⅰ期是早期，可通過腸鏡下切除的微創(chuàng)方法處理。Ⅱ期是中期，可通過手術(shù)達到根治性治療。Ⅲ期是中期偏晚，可采取手術(shù)治療，術(shù)前可以進行化療、放療等。Ⅳ期是晚期。大部分需要姑息化療、放療、生物靶向治療、免疫治療來延長生命，提高生活質(zhì)量。大腸原發(fā)腫瘤侵犯腸管侵犯深度越深，病期越晚，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)越多。肝、肺轉(zhuǎn)移多見于Ⅳ期大腸癌，治愈率較低，預(yù)后不好。
第一是直接蔓延。腸壁的癌浸潤可直接蔓延到鄰近組織或器官，如膀胱、子宮、輸尿管、小腸、腸系膜、腹膜及腹膜后等，并可形成直腸-膀胱瘺和胃-結(jié)腸瘺。脫落的癌細(xì)胞可種植到所接觸的組織，如直腸膀胱窩或直腸子宮陷窩，手術(shù)后的腸吻合處或者是皮膚切口等處。第二是淋巴轉(zhuǎn)移。先轉(zhuǎn)移至結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍淋巴結(jié)及腸系膜根部淋巴結(jié)。晚期也可能轉(zhuǎn)移到腹股溝，直腸前凹或者是鎖骨上淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不一定是連續(xù)性的，也可以使跳躍式的。因此手術(shù)中應(yīng)廣泛清掃有關(guān)部位的淋巴結(jié)，以減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的機會。第三血行播散。癌栓易通過門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟，也可以經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、腦、腎上腺以及骨骼等處。