耳鼻咽喉頭頸科 | 主任醫(yī)師
段東升，男，1962年生。主任醫(yī)師。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院碩士研究生畢業(yè)。美國馬里蘭大學(xué)口腔頜面中心訪問學(xué)者。山西省五一勞動獎?wù)芦@得者?，F(xiàn)任山西省腫瘤醫(yī)院頭頸二病區(qū)副主任。從事頭頸部腫瘤外科臨床工作30余年。掌握本專業(yè)領(lǐng)域國內(nèi)外醫(yī)學(xué)動態(tài)。擅長喉癌、鼻腔、鼻竇晚期腫瘤的根治性手術(shù)。對甲狀腺、涎腺腫瘤有深入研究。
甲狀腺結(jié)節(jié)在各個年齡段的人群中均可見到，在成人群體中通過觸診方式檢出率大約為5%到7%，借助超聲檢查方式檢出率科高達(dá)20-76%。 臨床上發(fā)現(xiàn)女性發(fā)病率明顯多于男性，男女之比約為1：4，女性的甲狀腺結(jié)節(jié)中80%是良性的，惡性僅占大約20%。 男性雖然發(fā)病較女性低，但男性的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率明顯要高于女性，所以男性如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)更需要高度重視起來，甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為良性及惡性兩大類。良性結(jié)節(jié)以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤居多，惡性結(jié)節(jié)也就是甲狀腺癌以乳頭狀腺癌居多，約占甲狀腺癌的90%以上。另外還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。
甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常增生所引起的散在的團(tuán)塊借助影像學(xué)檢查可觀察到結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織結(jié)構(gòu)是不同的，存在著相對的邊界。 有時臨床上雖能觸及但在超聲檢查中未能證實的結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢未能觸及，而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)可以稱作甲狀腺意外結(jié)節(jié)。 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病時可以是一個也可以是多個結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實性的，也可能是囊性的，也就是內(nèi)部充盈著液體，經(jīng)常有患者問甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺腫瘤是一回事嗎？ 我個人理解所謂結(jié)節(jié)就是一種體積較小的腫瘤，臨床上體積較大就不能稱之為結(jié)節(jié)了，甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不嚴(yán)重，也沒有臨床癥狀。
碘131治療目前已成為分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后治療的主要手段之一。 碘131治療，DTC是利用131I清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織或手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，碘131的療效有賴于進(jìn)入殘余甲狀腺組織或DTC轉(zhuǎn)移灶的碘131劑量。由于人體內(nèi)穩(wěn)定碘離子與碘131競爭進(jìn)入攝碘病灶，因此患者在治療前需低碘飲食小于50ug/d至少1到2周。 在所有海產(chǎn)品中，以海藻類，如海帶、紫菜、裙帶菜、發(fā)菜等含碘量最高，其次為海貝類、蝦皮，然而在低碘飲食期間也并非需要忌口所有海產(chǎn)品。海魚雖然也含有碘成分，但在海產(chǎn)品中卻是含碘量最低的，含碘量與淡水魚幾乎相差無幾，甚至比蛋肉類含碘量都要低。 目前我國食用加碘鹽的含碘量為20-50ug／g，那么若每天吃4到5g碘鹽，一天的攝碘量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了50ug／d的低碘飲食標(biāo)準(zhǔn)，愛吃咸的患者則更有可能超標(biāo)。 另外目前加碘食鹽中的碘以碘酸根離子的形式存在遇熱穩(wěn)定性好揮發(fā)少，因此烹飪時先加鹽后加菜并不能通過增加碘的揮發(fā)而減少食物中的含碘量，同時雞精中的含碘量也很高每100g約含碘766ug，因此若想食之有味，低碘飲食期間建議換用無碘鹽。
所有惡性腫瘤術(shù)后均有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。 甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)甲狀腺癌術(shù)后定期復(fù)查。一旦發(fā)現(xiàn)有新的頸部淋巴結(jié)腫大時要高度重視。 首先要區(qū)分是炎性淋巴結(jié)還是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因為手術(shù)的刺激患者牙痛、咽炎、扁桃體炎、甚至感冒都有可能引起頸部炎性淋巴結(jié)的腫大，明確其性質(zhì)。針對不同的淋巴結(jié)腫大有以下處理方法： ①轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，彩超下正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，縱橫比例增大，可見點狀鈣化或囊性變，呈類圓型可通過穿刺確診，一旦明確是轉(zhuǎn)移要盡早處理 。 ②炎性淋巴結(jié)，也稱反應(yīng)增生性淋巴結(jié)。急性炎癥出現(xiàn)紅腫熱痛可以消炎治療，慢性期可以觀察不可盲目擴大手術(shù)，以免造成不必要的創(chuàng)傷，定期復(fù)查即可。
兒童甲狀腺多為分化型甲狀腺癌（DTC），另有約5%為MTC。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的診治處理要注意以下幾個方面： ①慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線外照射可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率 ②兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人可高達(dá)20%左右，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實的熱結(jié)節(jié)也存在惡性風(fēng)險，因此對兒童的熱結(jié)節(jié)要進(jìn)一步評估 ③兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶且多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率也高。因此大多數(shù)DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行碘131治療 ④甲狀腺結(jié)節(jié)患兒，如有MTC家族史。建議進(jìn)行RET基因突變檢測。突變陽性者M(jìn)TC發(fā)病率顯著增高，此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除。 ⑤兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，即使伴有轉(zhuǎn)移仍有較好的預(yù)后，DTC的長期生存率超過90%，MTC的5年和15年生存率均超過85%。但30年生存率較低約15%，兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10%到35%。