耳鼻咽喉頭頸科 | 主任醫(yī)師
段東升，男，1962年生。主任醫(yī)師。中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院碩士研究生畢業(yè)。美國馬里蘭大學口腔頜面中心訪問學者。山西省五一勞動獎章獲得者?，F任山西省腫瘤醫(yī)院頭頸二病區(qū)副主任。從事頭頸部腫瘤外科臨床工作30余年。掌握本專業(yè)領域國內外醫(yī)學動態(tài)。擅長喉癌、鼻腔、鼻竇晚期腫瘤的根治性手術。對甲狀腺、涎腺腫瘤有深入研究。
手術并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術相關的其它病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率并不是可以完全避免的。 一、出血，甲狀腺癌術后出血的發(fā)生率1%到2%，多見于術后24小時以內，主要表現為引流量增多，呈血性頸部腫脹，病人自覺呼吸困難。如果引流量小于100ml/h考慮存在活動性出血，應及時行清創(chuàng)止血術。 二、喉返神經損傷，喉上神經損傷甲狀腺手術喉返神經損傷的發(fā)生概率為0.3%到15.4%，喉返神經損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經、手術操作不精細誤傷等原因，如果腫瘤侵犯喉返神經可根據情況行腫瘤削除或一并切除神經，一側喉返神經損傷術后同側聲帶麻痹，出現聲音嘶啞，雙側喉返神經損傷術后可出現呼吸困難危及生命。手術同期應行氣管切開術，保證氣道通暢。喉上神經損傷病人術后聲音變低沉或出現飲水嗆咳，術中處理甲狀腺上動靜脈時應注意緊貼甲狀腺腺體精細解剖，可減少喉上神經損傷的概率。 三、甲狀旁腺功能減退，術后永久性的發(fā)生率約2%到15%，多見于全甲狀腺切除后。主要表現為術后低鈣血癥，病人出現手足發(fā)麻感，口周發(fā)麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。 四、感染，甲狀腺術后切口感染的發(fā)生率約1%到2%，切口感染的危險因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等，切口感染的表現包括發(fā)熱、引流液渾濁，切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。
甲狀腺癌術前應該做好以下幾個工作： 一、完善術前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，排除手術禁忌癥。 二、超聲檢查是目前甲狀腺影像學檢查的首選方法，應在術前充分評估原發(fā)腫瘤的大小、位置、邊界清晰程度、多灶性和局部浸潤情況，此外頸部中央區(qū)和頸側的淋巴結腫大情況也應進行檢查。淋巴結的異?？梢愿鶕笮 ⑿螤?、回聲、血管豐富、淋巴結門消失和鈣化加以確認，基于以上因素辨別的可疑淋巴結可以用超聲引導下的細針穿刺進行識別以確認是否需要進行清掃。 三、CT或MRI檢查可以顯示原發(fā)灶與氣管、食管或頸部大血管之間的關系，對于6級腺病的甲狀腺癌以及4級伴有難以通過超聲檢查發(fā)現的甲狀腺下方淋巴結需做上述影像學檢查。 四、對于高血壓、糖尿病的患者，應該積極把血糖、血壓控制在安全范圍內。 五、對于服用阿司匹林等抗凝藥物的患者，術前至少停服阿司匹林一周以上。 六、對于合并甲亢的患者應積極控制甲亢使心率小于100次/分。 七、術前戒煙、戒酒。
一般早期甲狀腺癌無自覺癥狀。 早期發(fā)現主要是在體檢時，通過甲狀腺觸診和頸部超聲等影像學檢查而發(fā)現甲狀腺小腫塊，通過病理穿刺來確診甲狀腺癌。早期甲狀腺癌一般腫塊較小，隨著腫塊逐漸增大，頸部可見腫塊或查體可觸及腫塊。 合并甲狀腺功能異常時可出現相應的臨床表現如甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退晚期腫塊較大局部腫塊可有疼痛，可對氣管造成壓迫，出現壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位，也可出現相應的呼吸困難癥狀。 腫瘤局部侵犯嚴重時對神經造成壓迫，可出現聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經受壓，引起霍納綜合征，侵犯頸叢可出現耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結轉移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早髓樣癌由于腫瘤本身可產生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸面色潮紅等癥狀。
根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。 甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。 近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率，位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長，根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。 （1）乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌的70%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30到45歲女性，分化好、惡性程度較低、發(fā)展緩慢，腫瘤可為多中心性累及雙側腺葉，較早便出現頸淋巴結轉移，但預后較好。 （2）濾泡狀腺癌 約占20%，常見于50歲左右中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性且有侵犯血管傾向，可經血運轉移到肺、肝、骨及中樞神經系統(tǒng)。頸淋巴結侵犯僅占10%，因此患者預后不如乳頭狀癌。 （3）未分化癌 約占5%，多見于70歲左右老年人，發(fā)展迅速且約50%早期有頸淋巴結轉移，高度惡性，除侵犯氣管和（或）喉返神經或食管外還醫(yī)經血運向肺、骨遠處轉移，預后很差。 （4）髓樣癌約占5% 來源于濾泡旁細胞（C細胞）分泌降鈣素細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀，可兼有頸淋巴結侵犯和血行轉移，可為家族性發(fā)病，惡性程度較高，預后較差。