骨科 | 主任醫(yī)師
徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院骨科病區(qū)副主任。從事骨科臨床工作20余年，主要從事骨科臨床與教學(xué)工作，具有扎實的理論基礎(chǔ)和專業(yè)知識，曾在上海華山醫(yī)院骨科，上海東方醫(yī)院，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院等進修學(xué)習(xí)。
大部分股骨頭壞死病人實驗室檢查結(jié)果正常。必要時可作下列檢查： (1)血液動力學(xué)檢查：①髓腔內(nèi)壓測定 在局麻或全麻下，將套管針直接插入股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)髓腔，以測定病變區(qū)髓內(nèi)壓。②髓腔內(nèi)靜脈X線攝影術(shù) 經(jīng)測髓內(nèi)壓的套管針向髓腔內(nèi)注人造影劑，連續(xù)攝X線片，觀察造影劑在髓腔內(nèi)的行程及排空情況，從而檢查血管走行結(jié)構(gòu)，可以為股骨頭壞死的早期診斷提供依據(jù)。 (2)組織病理檢查，可作為股骨頭壞死的確診依據(jù)。 (3)影像學(xué)檢查： ①X線檢查 是診斷該病最簡單、最實用的方法，但敏感性差，早期單憑X線片不易診斷。②核素掃描 ，采用99mTc磷酸鹽骨掃描方法診斷骨病，臨床應(yīng)用已20余年。診斷骨壞死敏感性高達80％，比常規(guī)X線檢查能更早地反映病變情況。 ③計算機斷層掃描(Cr)較常規(guī)X線檢查及斷層攝影能更早地反映骨組織壞死改變。④磁共振(MRI) 在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時,應(yīng)作詼檢查。它是早期診斷較理想的方法。⑤斷層攝影 作為常規(guī)X線檢查的補充，應(yīng)用已有多年,它能更詳細地反映骨組織的結(jié)構(gòu)變化，尤其在缺乏CT、磁共振設(shè)備時，對臨床疑難問題的解決有一定參考價值。
特發(fā)性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死，由于各種骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織營養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。 病初可僅表現(xiàn)為單一主要血管受損，隨著病情的發(fā)展，如殘余循環(huán)血量不足以維持受損部位骨細胞正常供血需要時，骨髓組織將首先受損，隨后出現(xiàn)骨細胞壞死。 病理檢查可見因缺乏細胞成分造成的骨陷窩內(nèi)空虛現(xiàn)象。疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發(fā)作，特征是髖部不適，位置不確定，可發(fā)生于X射線片陽性發(fā)現(xiàn)之前或后，可能與骨內(nèi)壓增高、組織缺血或微骨折有關(guān)。最終關(guān)節(jié)面塌陷，致使疼痛進一步加劇，下肢活動尤其是內(nèi)旋受限。有些患者出現(xiàn)間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時癥狀減輕，活動及負重時加重。
股骨頭一旦塌陷較重（III期晚、IV期、V期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。 對于晚期的股骨頭壞死只有人工關(guān)節(jié)置換這一種治療方法。人工關(guān)節(jié)置換有其相對的優(yōu)勢也有不足，優(yōu)勢就是在更換人工關(guān)節(jié)后，髖關(guān)節(jié)的功能可以恢復(fù)正常，不足是價格昂貴且人工假體的使用壽命是一定的，到了使用年限后需要重新更換。 一期，患髖僅有不同程度的疼痛，X線和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)壞死病變;二期，X片可顯示出骨壞死征象，股骨頭尚未變形。這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關(guān)節(jié)功能，無論采用藥物或手術(shù)治療，絕大多數(shù)能夠保住股骨頭。 股骨頭壞死發(fā)展到三期，盡管髖關(guān)節(jié)功能受到一定程度的影響，如能及時、恰當(dāng)治療，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。
股骨頭壞死術(shù)前準備事項： 1、手術(shù)之前應(yīng)該注意全面的檢查身體，這樣能夠看一下患者的心.肺.肝.腎是否適合進行手術(shù) 2、手術(shù)之前要讓患者的情緒處于平穩(wěn)的狀態(tài)，而且要積極向上。 3、硬膜外麻醉或全麻術(shù)前常規(guī)護理，備齊各項常規(guī)檢查報告，如尿常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時間測定、肝腎功能、腦部及胸部X線片、心電圖等。 4、股骨頸骨折者應(yīng)于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥。 5、選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝x線片，準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。 6、備特殊器械髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等，常規(guī)備皮3日； 7、術(shù)前當(dāng)夜灌腸；術(shù)前12小時禁食。
股骨頭壞死術(shù)后的護理方式有： 1.術(shù)后搬動要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位。患肢外展中立位牽引1～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。 2.術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右。 3.有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應(yīng)超過72小時，24小時引流量少于20ml后才可拔管。 4.下地前常規(guī)拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。 5.術(shù)后應(yīng)即活動未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動和被動范圍;術(shù)后10日拆線;術(shù)后3～4周可持拐下地。半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時隨診治療。用生物學(xué)固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。 6.嚴格定期隨診每2～3個月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時處理。