老年病科 | 副主任醫(yī)師
河北省人民醫(yī)院老年病一科，副主任醫(yī)師。
現(xiàn)有的胰島素制劑品種較多： 1、包括動物來源的 基因合成的人胰島素或者胰島素類似物； 2、按照皮下注射的起效時間可以分為速效 短效 中效 長效和超長效等； 3、也有根據(jù)需求配比不同比例，短效 中效的預(yù)混制劑； 4、超短效胰島素是指注射后15分鐘起作用，高峰濃度在1-2小時，比如說門冬 賴脯； 5、短效胰島素，注射后30分鐘起作用，高峰濃度一般在2-4小時，持續(xù)時間在5-8小時，比如普遍胰島素、正規(guī)胰島素； 6、中效胰島素，一般注射2-4小時候起效，高峰濃度在6-12小時，可以持續(xù)24-28小時，比如說低精蛋白鋅胰島素； 7、長效胰島素一般是注射后4-6小時起效，超長效一般是注射后3-6小時起效，維持時間在6-24小時，比如地特胰島素，甘精胰島素； 8、預(yù)混胰島素一般在注射后半個小時起效，維持時間在24小時，比如雙時效的胰島素制劑。
胰島素的適應(yīng)證除了1型糖尿病，在2型糖尿病患者中治療一般是作為二線用藥的，成人2型糖尿病胰島素，臨床應(yīng)用專家共識中建議應(yīng)用一般是在于： 1、出現(xiàn)急性并發(fā)癥或者嚴重的慢性并發(fā)癥； 2、應(yīng)激狀態(tài)，譬如合并有感染 外傷或者手術(shù)等情況； 3、出現(xiàn)嚴重的合并癥，比方說肝腎功能不全，還有婦女在妊娠期間。 目前以下情況可以給予胰島素單藥或者聯(lián)合口服藥物治療； 1、新診斷的2型糖尿病，糖化血紅蛋白大于等于9.0且糖尿病癥狀明顯； 2、對于兩種以上口服降糖藥 血糖未達標的老年患者 在口服藥的基礎(chǔ)上可以首先增加基礎(chǔ)胰島素，先控制空腹胰島素，包括三餐前的 晚餐前的血糖，餐后血糖以飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和口服藥物為主，胰島素的低血糖風(fēng)險相對較低； 3、病程中沒有明顯誘因的體重下降的，也可以優(yōu)先選擇胰島素治療。
各類降糖藥物都有各自的適應(yīng)證，比如說常見的藥物二甲雙胍，是現(xiàn)有的國內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制血糖的首選或者一線用藥。是老年糖尿病的首選，可以長期應(yīng)用，當(dāng)然除了一些重度腎功能不全的或者缺氧性疾病的情況下，其他沒有年齡的限制應(yīng)用。 第二是α糖苷酶抑制劑，代表藥物是阿卡波糖，伏格列波糖，主要是通過抑制腸道糖苷酶的活性，延緩糖類食物的吸收來降低餐后血糖，這個比較適合以糖類食物為主的中國老年糖尿病患者； 第三是格列酮類，如吡格列酮，可以增加胰島素的敏感性，可以延緩糖尿病的進程和較長時間的穩(wěn)定血糖臨床療效。
糖尿病的并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，老年人糖尿病的并發(fā)癥也一樣分為急性和慢性并發(fā)癥。 糖尿病的急性并發(fā)癥包括糖尿病的酮癥酸中毒、高血糖、高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等等，發(fā)病的原因主要是由于胰島素活性重度缺乏以及升糖激素的不適當(dāng)升高，導(dǎo)致血糖的過度升高而引起糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝紊亂，最終導(dǎo)致肌體的水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 老年糖尿病的慢性并發(fā)癥包括大血管并發(fā)癥，比方說腦血管、心血管 、下肢血管的病變等等，還有微血管并發(fā)癥，比方說腎臟病變 眼底病變 神經(jīng)病變，一般包括感官的感覺神經(jīng)異常，支配身體活動的運動神經(jīng)異常以及內(nèi)臟 血管 ，內(nèi)分泌功能的自主神經(jīng)病變等等，慢性并發(fā)癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。
日常的治療期間需要關(guān)注血糖的總體水平，實際血糖波動情況，血糖變化的特點： 1、糖化血紅蛋白是最好的關(guān)注總體水平的，最好指標每兩個月測一次糖化血紅蛋白； 2、實際血糖波動情況，需要關(guān)注的是血糖波動幅度大小和影響因素，而血糖變化特點需要關(guān)注的是空腹還是餐后血糖升高為主，短期還是長期的高血糖。 3、具體的監(jiān)測模式有基點血糖監(jiān)測早餐、晚餐前觀察一天血糖兩個基點，可為平時血糖監(jiān)測模式，尤其是兩次注射胰島素的患者常用的血糖監(jiān)測點，還有三餐前 加睡前可以觀察全天的血糖基線水平，可以發(fā)現(xiàn)有沒有低血糖的風(fēng)險； 4、全天血糖監(jiān)測，包括三餐前 三餐后加睡前可以了解不同治療狀態(tài)下，全天血糖的變化，必要時可以增加凌晨兩到三點，了解凌晨有無低血糖，特殊情況時的血糖變化。