腎病內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
博士生導(dǎo)師，博士后合作教授，廣東省中醫(yī)院腎病研究室主任。廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會中青年工作委員會副主任委員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會慢病管理專業(yè)委員會副主委，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員。
高尿酸導(dǎo)致的腎臟損害主要是原因是： 當(dāng)血中的尿酸升高，然后達(dá)到尿酸溶解的飽和程度之后，就很容易以結(jié)晶的方式從血液中析出。那么因為腎臟是一個排泄代謝廢物的一個場所，所以當(dāng)這個血液來到腎臟的時候，如果腎臟的環(huán)境，特別在腎小管當(dāng)中是一個酸性的環(huán)境，那么過高的尿酸就很容易從這個血液當(dāng)中析出沉淀出來，以這種結(jié)晶的方式沉積在腎臟里頭的。這種腎臟的遠(yuǎn)區(qū)小管或者腎小管、集合管等等地方，那么這種沉積以后形成了一種類似于在腎內(nèi)的痛風(fēng)石，會對小管造成阻塞，影響到腎小球的濾過，因此就會導(dǎo)致腎臟的損傷。如果短時間內(nèi)大量的血尿酸析出，在小管沉淀就會導(dǎo)致急性的高尿酸性腎病。如果患者血尿酸長期處在超乎正常的水平，特別是當(dāng)機(jī)體處于酸性條件下的時候，尿酸也會沉積到腎小管里，導(dǎo)致腎小管的損傷。因此它導(dǎo)致?lián)p傷的原因最根本的是由于它的沉積，在此基礎(chǔ)上會并發(fā)一些慢性的非感染性的炎癥和纖維化。
高尿酸性患者會加重血壓控制方面的一些難度，但是我們目前所使用的這個降壓藥當(dāng)中 有一些藥物它是具有降尿酸的作用的比如說纈沙坦。大概是在30左右的時候纈沙坦這一類的藥物就不是太適合使用，這時候就要選擇其他的一些降壓藥。 在我們常用的降壓藥里頭其實我們有幾類第一個就是地平類、硝苯地平、氨氯地平這一類我們是叫鈣拮抗劑。這一類那么這些藥物它的降壓效果比較好但是對于一些人來說它可能會增加高尿酸的風(fēng)險。利尿藥當(dāng)中如果這個氫氯噻嗪這一類還有像呋塞米這一類藥物就容易影響到尿酸的升高因此在這個選用的時候要適當(dāng)?shù)刈⒁饽軌虮苊馐褂眠@一類的降壓藥。
首先這個病人必須要具有血尿酸持續(xù)的一個升高，因此我們首先要做它這個腎功能的檢查腎功能檢查當(dāng)中就包含了血尿酸的水平，血尿酸高于正常值才考慮他是一個高尿酸血癥的狀況。在排除一些誘發(fā)因素之后他血尿酸還是保持在這個高于正常范圍的時候呢？才考慮他是一個高尿酸的血癥。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作的時候我們也要考慮他可能會存在高尿酸的一個情況，那么繼而要進(jìn)行尿常規(guī)的檢查看是否伴有血尿、蛋白尿就是腎臟損害的一些征象。 我們還要進(jìn)行排除原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)性腎臟病的一些因素比如說血糖的情況、免疫有沒有伴隨狼瘡、有沒有IgA腎病有沒有慢性腎臟病等等，也需要再做一些進(jìn)一步的包括一些免疫學(xué)的檢查還有一些就是他的腎的B超一些影像學(xué)的檢查來幫助確診。
高尿酸腎病最主要的病理學(xué)表現(xiàn)就是尿酸鹽在腎小管特別是遠(yuǎn)區(qū)小管的一個沉積。 第二個除了能夠在腎組織當(dāng)中發(fā)現(xiàn)尿酸的結(jié)晶以外還可以看到就是我們常見其他慢性腎臟病所見到的一些改變。比如說腎小球的硬化、腎間質(zhì)的纖維化、腎小管的一個損傷等等 其實這些一系列的改變都可以看得到。 在普通的X光下面，我們是沒法發(fā)現(xiàn)的那么往往要通過這種腎臟的彩超，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石，然后在對這個結(jié)石做一些這個成分的鑒定之后才能確診。 明確的病因之后他是不太主張做這個腎穿刺活檢的因為在這個穿刺活檢病理標(biāo)本的處理當(dāng)中它容易把這個腎組織當(dāng)中的這種結(jié)晶丟失。
高尿酸腎病的患者我們一般主張在用藥之后大約一個月左右先要復(fù)查一下他的血尿酸、尿常規(guī)是否達(dá)標(biāo)然后同時可以看一下這個腎臟功能。當(dāng)病情穩(wěn)定之后，基本上我們是覺得 如果是尿檢有異常的患者應(yīng)該是每個月復(fù)查一下尿液看看他其中的這種血尿蛋白尿的一些變化情況。腎功能可以每三個月到半年根據(jù)他個腎臟損害的情況，如果他的肌酐只是剛剛升高就是腎臟病還在我們叫慢性腎臟病的二期。 三期的時候也就是他的腎小球濾過率高于60的時候，他可以每半年復(fù)查一次如果是他腎小球濾過率相對比較低，已經(jīng)進(jìn)入了四期到五期的時候，就應(yīng)該兩三個月復(fù)查一次。同時還要注意有沒有其他的電解質(zhì)紊亂的情況。