神經(jīng)內(nèi)科 | 副主任醫(yī)師
從事神經(jīng)內(nèi)科工作近20年，近年來(lái)主要工作重點(diǎn)為急性腦梗死靜脈溶栓治療，取得了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。
腦梗死患者需要介入治療，應(yīng)進(jìn)行血管造影以明確動(dòng)脈血管狹窄程度。當(dāng)動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%以上者可考慮介入性治療，包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)。 腦梗的患者多數(shù)采用內(nèi)科保守治療即可，包括適合溶栓者可給予靜脈溶栓治療，不適合溶栓應(yīng)盡早給阿司匹林和氯吡格雷，抗血小板聚集以及神經(jīng)保護(hù)治療，包括應(yīng)用二磷膽堿和奧拉西坦等控制腦血管病危險(xiǎn)因素。 如患者病情嚴(yán)重，為大面積腦梗死合并有軀體功能障礙，有條件者可進(jìn)行綜合治療。當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)及早給予康復(fù)治療。
腦梗塞溶栓治療必須在6小時(shí)之內(nèi)是因?yàn)槟X代謝活動(dòng)特別旺盛，對(duì)能量需求最高，而腦組織幾乎沒(méi)有氧及葡萄糖，儲(chǔ)備能量完全由循環(huán)血液連續(xù)供應(yīng)，所以腦組織缺血后非常容易引起壞死，血液如果完全被中斷8~12秒后氧會(huì)耗盡，5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始缺血壞死，血管梗塞后，每一分鐘死亡190萬(wàn)個(gè)大腦細(xì)胞，所以腦組織一旦缺血，很快出現(xiàn)缺血部位所支配區(qū)域的功能障礙引起偏癱、失語(yǔ)，甚至昏迷等癥狀。 腦梗塞后6小時(shí)內(nèi)腦組織病理學(xué)，改變不明顯，6小時(shí)后腦組織蒼白腫脹，神經(jīng)細(xì)胞呈明顯缺血改變，24小時(shí)后大量神經(jīng)細(xì)胞壞死，此外，在腦血流再通時(shí)，存在再灌注時(shí)間窗，此時(shí)間窗為缺血后6小時(shí)內(nèi)，超過(guò)此時(shí)間窗血流再通會(huì)造成腦損傷加重，溶栓治療可能是有害的。
靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，能進(jìn)行靜脈溶栓需要符合以下條件: 第一，發(fā)病時(shí)間溶栓時(shí)間范圍內(nèi)，如果用尿激酶溶栓，發(fā)病時(shí)間為6個(gè)小時(shí)以內(nèi); 第二，在治療前必須做CT檢查，排除腦出血性疾病，確診為腦梗塞者; 第三，患者年齡大于等于18歲，患者或家屬簽署知情同意書(shū); 第四，血壓低于180/110毫米/汞柱，血小板計(jì)數(shù)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，即活化度等檢查均要求在正常范圍內(nèi)，近期沒(méi)有出血性疾病，近期沒(méi)有使用抗凝藥物; 第五，既往沒(méi)有腦出血病史，沒(méi)有顱內(nèi)腫瘤病史，還有一些其他情況，需要醫(yī)生根據(jù)患者的既往病史，發(fā)病情況以及身體的整體狀況綜合評(píng)估。
靜脈溶栓是目前最主要的恢復(fù)血流的措施，阿替普酶和尿激酶是目前使用的主要的溶栓藥物，發(fā)病45小時(shí)內(nèi)，阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓療法是唯一被嚴(yán)格的臨床科學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有顯著療效，并且被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的急性腦梗塞藥物治療的方法。 尿激酶靜脈溶栓治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗塞，相對(duì)安全有效，如果沒(méi)有條件使用阿替普酶，且發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)可以進(jìn)行尿激酶溶栓治療，對(duì)于不能進(jìn)行靜脈溶栓或者靜脈，溶栓治療無(wú)效的，大血管閉塞的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予機(jī)械取栓，也可能有良好的結(jié)局，在特定的條件下，前循環(huán)大血管閉塞，患者可以延遲到24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，機(jī)械取栓。
治療腦梗塞時(shí)應(yīng)注意： 1、時(shí)間越早效果越好，必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，大血管病變可以采用介入取栓或動(dòng)脈溶栓的方法，也是必須在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，少數(shù)患者可以在嚴(yán)格評(píng)估后，可以延長(zhǎng)到發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行； 2、病情穩(wěn)定后應(yīng)盡可能早的進(jìn)行康復(fù)專業(yè)治療，促進(jìn)偏癱，失語(yǔ)，吞咽障礙等功能障礙的恢復(fù)； 3、腦梗塞急性期應(yīng)盡量的臥床休息，加強(qiáng)皮膚，口腔，呼吸道及大小便的護(hù)理，防治入床，注意水電解質(zhì)的平衡； 4、起病24~72小時(shí)后，仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，應(yīng)當(dāng)把患者的護(hù)理飲食，其他合并癥的處理放在重要的位置。