神經(jīng)內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
王桂芳，女，神經(jīng)內(nèi)科，副主任醫(yī)師。
急性期高血壓處理辦法是降壓既要考慮到再出血的風(fēng)險(xiǎn)又要考慮到腦的灌注，降壓不能過急和過快，既要保證腦的灌注又要能夠盡量減少腦出血風(fēng)險(xiǎn)，這樣是最合理的。 腦出血的一部分病人在病前就有血壓高，即高血壓是造成腦出血的原因。還有一部分病人腦出血之后血壓就會(huì)更高，隨著顱壓的增高，血壓為了保證腦的灌注就會(huì)更高。所以不管是之前有高血壓病史還是腦出血后血壓更高，血壓都有降壓的標(biāo)準(zhǔn)。 在情緒激動(dòng)或者勞累造成腦出血之后，血壓要緩慢的降低。因?yàn)槟X出血的病人在發(fā)病的6-24h之內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，所以避免腦出血就是避免擴(kuò)大血量，就要嚴(yán)格的控制血壓，減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。 控制的要求是平均動(dòng)脈壓的20左右，即不能降得太低。如果光考慮不要再出血而把血壓降得低一些，過度的降壓就會(huì)造成腦灌注的不足，也會(huì)造成腦損害。
降壓藥不能在血壓高時(shí)服用，低時(shí)停用。 降壓藥吃停停是非常錯(cuò)誤的，會(huì)造成血壓很大的波動(dòng)，血壓的波動(dòng)對(duì)腦血管是一個(gè)非常大的損傷，血壓的巨大波動(dòng)會(huì)造成靶器官，如心、腦、腎等嚴(yán)重的損害，所以降壓片要求長期服用。 如果患者達(dá)到穩(wěn)態(tài)，血壓控制得很好，如果患者想減量或者有什么要求，可以在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，但是絕對(duì)不能突然停止服用降壓藥，達(dá)標(biāo)后可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥量。 所以降壓藥的原則就是長期口服降壓藥，不能吃吃停停。如果吃吃停停就會(huì)造成對(duì)血管的損害，就會(huì)造成對(duì)心、腦、腎等臟器的損害。
腦卒中患者的血不是壓的越低越好。 降血壓降有一定的原則，不能降得太快，降得太快會(huì)使病人無法耐受，會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等主觀癥狀。血壓要有一個(gè)平穩(wěn)下降的過程，要求平均動(dòng)脈壓的不超過20，降得過快也會(huì)造成臟器的供血不好。 血壓降到多少為合理是個(gè)體化的要求，沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。如果病人有糖尿病，血壓能控制到120/70；如果腦卒中的病人沒有合并糖尿病，可控制到130/80，但也不完全絕對(duì)。如果病人合并大血管病變，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，或者椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈重度的狹窄或閉塞的情況下，血壓就要控制的高一些，如果血壓太低就會(huì)造成腦灌注不足的情況，還會(huì)出現(xiàn)腦缺血的表現(xiàn)。 所以血壓的降壓治療應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)每個(gè)病人的情況和大血管基礎(chǔ)進(jìn)行降壓，但原則是降壓不能過急、過快。
發(fā)生腦卒中后糖尿病患者防止再次發(fā)生的辦法如下： 一、改善生活方式，要低鹽、低糖、低脂飲食，多吃蔬菜和水果，適當(dāng)鍛煉； 二、規(guī)范的服用抗血小板聚集和他汀類的穩(wěn)定斑塊的藥物。如果患者不出現(xiàn)過敏、哮喘、胃腸道出血就首選阿司匹林藥物，如果不耐受就可以用氯吡格雷來代替，心源性的缺血性卒中要用抗凝治療來代替抗血小板聚集治療； 三、血壓的控制，如果只是單純的糖尿病，血壓就控制到120/70或130/80左右。如果病人合并大動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈動(dòng)脈狹窄，若把血壓控制得很低，可能會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，所以可以適當(dāng)?shù)慕档脱獕阂?，如果合并大血管病變，血壓控制就要適當(dāng)高一些，以保住腦的灌注壓； 四、降脂治療，降脂治療對(duì)于糖尿病病人來說是避免或者減少腦卒中復(fù)發(fā)必不可少一項(xiàng)，一定要做到合理的降脂和穩(wěn)定斑塊不停止； 五、血糖的管理，糖尿病的病人容易發(fā)生腦卒中，而且更容易復(fù)發(fā)，所以血糖的管理也很重要，原則是在不發(fā)生低血糖的情況下把病人的血糖控制在一個(gè)合理正常的范圍。
腦卒中患者的血糖管理方式根據(jù)病人的年齡和自身的狀態(tài)有個(gè)體化的要求。 血糖高對(duì)腦卒中影響也是非常大的，血糖高對(duì)大血管、小血管、微循環(huán)都有損害作用，所以血糖控制也有一定的要求。2007年中國糖尿病,防治指南中要求非妊娠期的糖尿病患者的糖化血紅蛋白<65，這是一個(gè)介質(zhì)，但血糖并不是說完全控制在一定的量，是在不發(fā)生低血糖的原則下，盡量把病人的血糖控制在一個(gè)正常的水平。 但是有一些特殊的情況，如年齡較大或者患者、原來發(fā)生過低血糖的患者、多個(gè)臟器都合并功能不好的患者、預(yù)期的生存比較短的患者，即患者生存的時(shí)間可能就是沒多久或者多臟器功能都不好的情況下要權(quán)衡血糖的控制，可能適當(dāng)放寬。