老年病科 | 副主任醫(yī)師
副教授、碩士研究生導(dǎo)師。
老年腦梗塞難治的原因在于老年人的特點(diǎn)： 1.老年人危險(xiǎn)因素多，如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等危險(xiǎn)因素；且每個(gè)老年人可能都不止一項(xiàng)危險(xiǎn)因素； 2.容易出現(xiàn)并發(fā)癥，老年人身體抵抗力差，更容易合并肺部感染、胃腸感染、泌尿系感染等，其次老年人肌肉萎縮，多有下肢靜脈回流障礙，更容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺栓塞等，同時(shí)老年人胃腸功能減退，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡，電解質(zhì)紊亂等； 3.老年人多病共存，同時(shí)應(yīng)用多種藥物，如果合并心、肝、腎功能不全等，治療上往往相互矛盾，導(dǎo)致很多藥物不能應(yīng)用，影響患者治療及預(yù)后； 4.老年人本來(lái)就存在一定程度的腦萎縮，并且老年人有不同程度的認(rèn)知功能減退，腦梗塞后認(rèn)知功能減退會(huì)更明顯，并且很多老年人還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)，妄想等精神癥狀； 5.老年人腦梗塞后生活不能自理，需要子女照顧，更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮，再加上老年人經(jīng)濟(jì)收入下降，更容易出現(xiàn)用藥依從性差，影響治療效果； 6.老年人身體機(jī)能下降，既往有腦梗塞病史的幾率高，腦組織在原來(lái)?yè)p害的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)更慢，致殘率更高。 因此老年腦梗塞患者在治療上要充分考慮老年人的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化的治療。
腦梗塞患者根據(jù)不同的情況，需要做的檢查也不同，具體如下： 第一、常規(guī)檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)以及肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、同型半胱氨酸及心電圖檢查?？膳袛嗷颊哐?、血糖的水平，篩查危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)治療。高血壓、糖尿病時(shí)間長(zhǎng)，或者控制不佳可以導(dǎo)致肝腎功能損害，如果有肝腎功能異常，很多藥物不能應(yīng)用，或慎用，以免進(jìn)一步損害肝腎功能。同型半胱氨酸和尿酸都是心腦血管病的危險(xiǎn)因素，也與藥物選擇有關(guān)系，如尿酸高就可以選擇既降壓也降尿酸的藥物； 第二、頸動(dòng)脈超聲，判斷頸動(dòng)脈硬化的程度，有沒(méi)有斑塊形成，狹窄的程度等； 第三、經(jīng)顱多普勒超聲，用于評(píng)估腦血流、腦血管有沒(méi)有狹窄、有沒(méi)有閉塞、有沒(méi)有盜血等情況； 第四、顱腦CT，1.判斷是腦梗塞還是腦出血，2.為溶栓做準(zhǔn)備； 第五、顱腦磁共振平掃，判斷腦梗死或者腦出血面積多大，既往有沒(méi)有陳舊的梗死或者出血、有沒(méi)有白質(zhì)病變、海綿狀血管瘤、腫瘤以及其他的情況； 第六、顱腦磁共振血管成像，判斷腦血管的情況，有沒(méi)有動(dòng)脈硬化、畸形、狹窄、閉塞或者動(dòng)脈瘤等，以及是否需要干預(yù)； 第七、頸部磁共振血管成像，判斷頸部的血管情況，有沒(méi)有血管狹窄或者閉塞，動(dòng)脈夾層等； 第八、數(shù)字減影血管造影（DSA），在無(wú)創(chuàng)磁共振檢查有問(wèn)題的情況下就需要做DSA，進(jìn)一步的確定血管狹窄或者閉塞的程度及原因、血管瘤的大小、位置、與其他血管的關(guān)系、血管畸形或者動(dòng)靜脈瘺等情況，或者進(jìn)行介入治療置入支架取栓等； 第九、心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓等，了解心功能的狀況，有沒(méi)有心衰、房顫，有沒(méi)有心律失常，血壓的真實(shí)水平等； 第十、如果患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)差，還需要完善雙下肢動(dòng)靜脈彩超，了解是否有下肢血管動(dòng)脈硬化狹窄或者閉塞，有沒(méi)有靜脈血栓的形成，有沒(méi)有大動(dòng)脈炎等系統(tǒng)性血管炎的情況； 第十一、青年的腦梗塞，或者危險(xiǎn)因素不明顯的患者，或者有高凝狀態(tài)的患者，還需要查風(fēng)濕系統(tǒng)，抗心磷脂抗體綜合癥，腫瘤等檢查，排除這腫瘤、抗心磷脂抗體綜合癥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，引起的腦梗塞。
腦梗急救措施包括： 第一、如果患者摔倒，或者處于危險(xiǎn)的地方，需要立即將其采取平臥位轉(zhuǎn)移到安全地方，可以將患者移到空氣流通比較好的地方，保證患者安全，脫離危險(xiǎn)區(qū)域后檢查有沒(méi)有外傷，如果出現(xiàn)了外傷，需要及時(shí)的包扎； 第二、去掉枕頭，或采取低枕平臥，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，如果患者有嘔吐物，要及時(shí)進(jìn)行清理，避免吸入呼吸道產(chǎn)生窒息，千萬(wàn)不要用紙巾等物品堵塞口鼻，導(dǎo)致呼吸不暢； 第三、及時(shí)撥打120急救電話，告知病情以及詳細(xì)的地址和聯(lián)系電話，請(qǐng)專業(yè)的急救人員過(guò)來(lái)急救，并盡早送醫(yī)院； 第四、守護(hù)在患者身邊，如果出現(xiàn)呼吸停止或者其他的危險(xiǎn)情況，需要及時(shí)的采取口對(duì)口人工呼吸等； 第五、如果患者有抽搐發(fā)作，要保證患者周圍的安全，用小毛巾纏筷子放在患者的口中，避免咬傷舌頭； 第六、不要盲目進(jìn)行降壓治療，言語(yǔ)含糊或者有意識(shí)障礙的患者，不能喂食喂水，避免嗆咳、引發(fā)肺部感染或者窒息； 第七、到達(dá)醫(yī)院后，在腦梗死溶栓的時(shí)間窗內(nèi)，如果符合溶栓治療的適應(yīng)癥，可給予溶栓治療，如果有血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)癥，可給予機(jī)械取栓，或者吸栓處理； 第八、沒(méi)有溶栓指征，也不能行血管內(nèi)治療的患者，要啟動(dòng)抗血小板、調(diào)脂、治療糖尿病、治療并發(fā)癥等規(guī)范化的治療。
腦梗死有各種各樣的病因，凡是有腦血管病危險(xiǎn)因素的人，都容易患腦梗，歸納如下： 一、有腦血管病、心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、易栓癥、煙霧病家族史的人； 二、自身有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥及高同型半胱氨酸血癥的患者； 三、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、系統(tǒng)性血管炎、抗心磷脂抗綜合癥等患者； 四、其他炎癥，如結(jié)核、鉤端螺旋體病的患者； 五、風(fēng)心病、心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、卵圓孔未閉的患者； 六、血液系統(tǒng)疾病的患者，比真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等； 七、惡性腫瘤的患者； 八、有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣的患者。
急性腦梗塞是否嚴(yán)重與腦梗塞的面積、大小、部位、病變血管以及是否存在并發(fā)癥相關(guān)。 腦血管病致殘率、致死率都很高，缺血性腦血管病占腦血管病的80%-85%，2017年的統(tǒng)計(jì)表明，中風(fēng)（腦梗塞）目前是導(dǎo)致我國(guó)人民死亡的第一病因。急性期腦梗塞死亡率為5%-15%，存活患者中致殘率大約為50%，對(duì)家庭和社會(huì)都造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。 急性腦梗塞是否嚴(yán)重與腦梗塞的面積、大小、累積的部位是否重要、累積的血管大小以及是否有并發(fā)癥等因素相關(guān)。如果腦梗塞面積大，或者梗塞發(fā)生在重要的部位，如腦干、內(nèi)囊、顱內(nèi)大血管等，或者合并急性的心肌缺血、急性心衰、消化道出血等并發(fā)癥，都會(huì)比較嚴(yán)重，可能會(huì)留下明顯的后遺癥或者危及生命。 部分腦梗塞初發(fā)的時(shí)候可能癥狀不明顯，但如果血管狹窄嚴(yán)重，血管逐漸閉塞，可能表現(xiàn)為進(jìn)展性的卒中，使病情逐漸加重。如后循環(huán)基底動(dòng)脈梗塞，或者前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等逐漸閉塞，病情都比較嚴(yán)重。這類患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦水腫、顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可形成腦疝危及生命。另外心源性腦栓塞，因?yàn)槭切呐K栓子脫落導(dǎo)致腦血管的急性閉塞，沒(méi)有側(cè)支循環(huán)形成的時(shí)間，一般病情比較危重，出血轉(zhuǎn)化的患者也比較多，致殘率高，死亡率也高。