老年病科 | 副主任醫(yī)師
副教授、碩士研究生導(dǎo)師。
腦梗塞患者頭痛的嚴(yán)重程度與病因有關(guān)。 感染、發(fā)熱、抑郁、焦慮、姿勢不正常、受涼等導(dǎo)致的頭疼，多數(shù)情況下并不危險(xiǎn)，只需要針對病因處理。 但如果頭疼是因?yàn)楣Ｈ娣e大、水腫明顯、顱內(nèi)壓增高等情況，就可能是出現(xiàn)了腦疝，這種頭疼就比較嚴(yán)重，會(huì)有生命危險(xiǎn)。 另外部分腦梗塞患者發(fā)病數(shù)日后會(huì)出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，腦梗塞出血轉(zhuǎn)化是指腦梗塞后腦梗塞的部位又發(fā)生出血，其原因可能是腦梗塞后局部腦組織缺血，導(dǎo)致組織壞死或者血管壁缺血壞死，引起局部出現(xiàn)滲血等，另外也跟再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞相關(guān)。腦梗塞自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為7%-29%，大面積腦梗塞及腦栓塞等出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高達(dá)40%-60%，如果出血轉(zhuǎn)化的出血量比較多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，也會(huì)導(dǎo)致腦疝出現(xiàn)頭痛，危及生命。
腦梗塞病人出現(xiàn)頭疼應(yīng)根據(jù)不同的原因選擇治療方案，常見的有以下幾類： 一、腦梗塞面積大、水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的情況，需要降顱壓治療； 二、腦梗塞出血以及腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化，需要觀察患者病情有沒有加重，有沒有意識(shí)改變，如果有或者頭疼比較重，就需要復(fù)查顱腦CT，如果有梗死后出血轉(zhuǎn)化，就需要調(diào)整治療方案，并且根據(jù)情況考慮是否給予降顱壓藥物治療； 三、如果腦梗塞的部位靠近皮層或累及硬腦膜，也可以出現(xiàn)頭疼，這種情況就可以適當(dāng)給予止疼藥物； 四、如果患者存在睡眠障礙或者是抑郁焦慮，也可以出現(xiàn)頭疼，可給予改善睡眠或者抗抑郁焦慮的藥物治療； 五、如果腦梗塞面積比較大，病情比較重或者有吞咽困難，就有可能合并發(fā)燒、肺炎等引起頭痛，這種情況需要控制感染后對癥處理； 六、老年患者要考慮是否合并青光眼，如果有就需要測眼壓，處理青光眼； 七、觀察血壓，如果血壓過高也可以出現(xiàn)頭疼，就需要調(diào)整血壓治療； 八、發(fā)病前是否有外傷，或者是轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中是否有外傷，導(dǎo)致頭皮血腫或者擦傷等，如果有就需要對癥處理； 九、患者是否有緊張性頭疼或者偏頭疼，如果有，需要進(jìn)一步了解既往病史以及頭疼的頻率，再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理； 十、如果患者合并急性心肌缺血，就可能需要應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，如單硝酸異山梨醇酯、尼莫地平或者其他擴(kuò)血管的藥物； 十一、部分患者對藥物敏感，也可以出現(xiàn)頭疼，如果是藥物引起的，就需要調(diào)整藥物。
腔隙性腦梗塞病灶大多數(shù)都在0.2-15mm以下，因此臨床上癥狀一般不會(huì)太嚴(yán)重，甚至沒有任何癥狀。 很多患者都是在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部已經(jīng)有多發(fā)性的腔隙腦梗塞，或者新發(fā)腦梗塞的時(shí)候，影像學(xué)除了發(fā)現(xiàn)新發(fā)的梗塞灶之外，還有多發(fā)性的腔隙性腦梗塞。 一般腔隙性腦梗塞的癥狀包括肢體輕度的偏癱、輕度偏身感覺障礙、感覺障礙與偏癱并存及一些非特異性的癥狀，如注意力不集中、記憶力下降、輕度頭疼、頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等。這類癥狀主要是因?yàn)榫植垦馨l(fā)生腦梗塞的同時(shí)，其他部位也出現(xiàn)供血不足。 如果腔隙性腦梗塞發(fā)生在重要的部位，如內(nèi)囊后支、丘腦等，會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀，包括對側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，丘腦的腔隙性腦梗塞會(huì)出現(xiàn)口唇或一側(cè)上肢的麻木，或者認(rèn)知功能障礙等。 如果在尾狀核的頭部，也可以表現(xiàn)為左側(cè)肢體不自主的動(dòng)作，或者是舞蹈樣的動(dòng)作。如果基底節(jié)區(qū)已經(jīng)有多發(fā)性缺血變性灶，以后再次發(fā)生腔隙性腦梗塞，就算病灶比較小，也可能出現(xiàn)明顯的癥狀。如果基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗塞，伴有多發(fā)性的白質(zhì)病變，也可以出現(xiàn)行走小步、小便控制障礙、吞咽嗆咳、認(rèn)知功能減退等癥狀。
腔隙性腦梗塞的治療分為幾種情況： 第一、急性腔隙性腦梗塞，這類患者往往有具體的癥狀，如突然出現(xiàn)肢體無力、麻木、構(gòu)音障礙、視物模糊、言語不清、頭暈、吞咽困難等，梗塞的部位不同，癥狀也不同。這種情況需要按照急性缺血性腦血管病指南治療，如果在4.5到6小時(shí)之內(nèi)，入院應(yīng)該評估是否需要靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，然后根據(jù)具體病因給予治療，應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、血糖等治療。如果是因?yàn)榈凸嘧⒁鸬?，還需要擴(kuò)容治療。如果因?yàn)樗ㄗ铀ㄈ斐傻模枰檎宜ㄗ觼碓?，如果是房顫?dǎo)致的，則需要抗凝治療，其他原因，如易栓癥或者其他原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)，則需要針對性的治療。另外還需要評估顱腦跟頸部血管的情況，明確是否有血管動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、閉塞及是否需要介入治療。 第二、陳舊性腔隙性腦梗塞，很多腔隙性腦梗塞是在查體或者有新發(fā)腦梗塞行影像學(xué)檢查的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)既往已經(jīng)有多發(fā)性的腔隙性腦梗塞。因?yàn)榍恍阅X梗塞如果發(fā)生在不重要的部位，可以沒有任何的癥狀。這種情況下治療包括兩方面：一、針對危險(xiǎn)因素治療，如高血壓、糖尿病、心房纖顫、卵圓孔未閉、高脂血癥、淀粉樣腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、家族性遺傳性腦血管病、免疫相關(guān)血管炎、吸煙等，避免腔隙性腦梗塞再發(fā)或者增多；二、評估血管是否有狹窄或者閉塞以及是否需要介入治療。
多數(shù)腔隙性腦梗塞不嚴(yán)重，可以沒有任何癥狀，僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 腔隙性腦梗塞指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成的直徑小于15到20mm的梗塞灶，多數(shù)在5mm以下，因此多數(shù)腔隙性腦梗塞不嚴(yán)重。 很多腔隙性腦梗塞沒有任何癥狀，很多患者是在偶然做影像學(xué)檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。有癥狀的腔隙性腦梗塞都是發(fā)生在重要部位，如內(nèi)囊后支、丘腦、腦干等重要的部位，可以出現(xiàn)偏側(cè)肢體癱瘓、麻木、記憶力減退、頭暈、眩暈、行走不穩(wěn)、語言障礙等癥狀，多數(shù)比較輕，及時(shí)治療可以完全緩解。 腔隙性腦梗塞雖然可以沒有任何癥狀，但可以在腦組織中遺留病灶，這種病灶增多到一定程度，導(dǎo)致腦組織破壞比較重的時(shí)候，如果再次發(fā)生腔隙性腦梗塞，雖然病灶比較小，也會(huì)有明顯的癥狀。 另外基底節(jié)區(qū)多發(fā)性的腔隙性腦梗塞及多發(fā)性的白質(zhì)病變，會(huì)出現(xiàn)行走小步、小便失禁、認(rèn)知功能減退、吞咽嗆咳等癥狀，并且治療效果差，癥狀會(huì)逐漸加重。因此腔隙腦梗塞需要引起重視，避免反復(fù)梗塞，造成不可逆的損害。