葉克膜是臺(tái)灣說(shuō)法我們把它叫ECMO，其意思是體外膜氧合治療，相對(duì)來(lái)說(shuō)臺(tái)灣做葉克膜最早。葉克膜是一種比較高水平的生命支持手段，通過(guò)人工管路把病人的血引到體外來(lái)，通過(guò)機(jī)器來(lái)代替病人的心臟、肺臟的作用。如果是心臟叫VAECMO，如果是肺臟是VVECMO。這個(gè)認(rèn)為是ICU醫(yī)生的一個(gè)終極武器。

主要根據(jù)兩個(gè)方面：一、根據(jù)病人的肌酐水平；二、根據(jù)病人的尿量。一般來(lái)說(shuō)，如果病人的血肌酐極具增長(zhǎng)，超過(guò)了353個(gè)微摩爾每升，或者是說(shuō)病人每個(gè)小時(shí)的尿量小于0.3個(gè)毫升，每公斤持續(xù)大約24個(gè)小時(shí)，或者是說(shuō)病人壓根就沒(méi)尿持續(xù)超過(guò)十二個(gè)小時(shí)，符合這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的話(huà)，我們就診斷這個(gè)病人是急性腎損傷的三級(jí)也就是急性腎衰竭。

護(hù)士同病人的聯(lián)系是最為緊密的，大夫不可能時(shí)時(shí)刻刻來(lái)到病人床邊，而護(hù)士對(duì)病人觀察會(huì)更仔細(xì)一些。一個(gè)危重癥患者，他出現(xiàn)的生命體征不穩(wěn)定、病情惡化，往往第一個(gè)目擊者就是護(hù)士和家屬。所以我們強(qiáng)調(diào)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生病情變化的時(shí)候，第一步是迅速評(píng)估病人，如此時(shí)病人心跳驟停，首先選擇的是給病人做心肺復(fù)蘇，然后做一些搶救措施，然后同時(shí)大聲呼喊同事和大夫過(guò)來(lái)。

其實(shí)吸痰對(duì)病人來(lái)說(shuō)的話(huà)，其實(shí)最重要的是因?yàn)樘狄旱脑?huà)，其實(shí)吸痰給我們提供兩個(gè)方面的信息，一方面我們可以把病人吸出來(lái)的痰液送到檢驗(yàn)科，送到微生物室做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，來(lái)判斷這個(gè)病人引起他肺部感染的病原菌。第二個(gè)就是說(shuō)我們吸痰的話(huà)本身來(lái)說(shuō)，排痰就是一個(gè)引流的過(guò)程，我們對(duì)于任何感染性疾病控制，引流一定是第一位的，如果沒(méi)有一個(gè)好的引流這個(gè)感染用的抗生素再高的也沒(méi)有辦法把感染控制好，所以我們用的第二目的用吸痰的是用于引流。而我們吸痰手段的話(huà)，一般來(lái)說(shuō)可以分為兩類(lèi)，第一類(lèi)就是用吸痰管去吸，下吸痰管就對(duì)于插管的病人我們用吸痰管下到濃度以上的位置，刺激這個(gè)病人咳嗽，刺激咳嗽以后就能把痰液吸出來(lái)，這是一類(lèi)。還有一類(lèi)的話(huà)其實(shí)就是說(shuō)，對(duì)于一些局部的一些痰酸堵塞，這個(gè)時(shí)候的話(huà)我們可能會(huì)用支氣管鏡直接下到痰堵的支氣管分叉的地方，我們把痰液吸出來(lái)，而這種手段相對(duì)來(lái)說(shuō)它需要我們的操作人員有一定的資質(zhì)，一般是我們的呼吸科大夫或者是ICU大夫來(lái)做這樣的操作。

普通病人我們往往是從三個(gè)方面來(lái)觀察他的病情。第一個(gè)就是病人的主訴；第二點(diǎn)的話(huà)呢就是病人的一些體征；第三塊就是cs檢查。對(duì)于危重癥病人，最大的問(wèn)題就是病人他不會(huì)說(shuō)話(huà)絕。大夫沒(méi)有辦法獲取一些有價(jià)值的主觀病人的主觀感受。我們往往是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)反復(fù)對(duì)病人做體檢，來(lái)對(duì)病人進(jìn)行觀察。

他的適應(yīng)癥主要有一心臟適應(yīng)癥：病人由于種種原因出現(xiàn)了急性或者慢性的心功能衰竭，我們就用葉克膜代替他的心臟工作，等病人心臟問(wèn)題解決心功能恢復(fù)的時(shí)候，再把葉克膜撤掉。第二是肺替代，病人的肺功能非常差出現(xiàn)急性呼吸衰竭，或者病人是慢性的中末期肺病，但是病已經(jīng)找好了捐獻(xiàn)者的肺臟，需要做肺移植。這是我們也可以裝上一個(gè)人工肺進(jìn)行肺功能的替代來(lái)解決病人暫時(shí)的肺功能不全。值得強(qiáng)調(diào)，不是所有的都可以，如果病人器官功能不可逆，沒(méi)有辦法讓他的心臟或肺臟功能恢復(fù)正常的話(huà)。那么上葉克膜就沒(méi)有多大的意義。

在院外我們看到的病人的時(shí)候，大夫沒(méi)有太多的工具，也沒(méi)有一些必要的檢測(cè)手段。所以在這個(gè)時(shí)候，我是評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、病人的呼吸狀態(tài)、還有病人的循環(huán)功能，根據(jù)這三個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行快速地篩查，如果這三個(gè)方面有兩個(gè)以上的地方的話(huà)這種病人可能是比較重。還有一點(diǎn)是值得我們強(qiáng)調(diào)，一方面我們要對(duì)病人進(jìn)行初步的評(píng)估，另外一方面我們要確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境。

對(duì)于普通病人和危重癥病人大夫的處理的順序是不一樣的。 對(duì)于普通的病人，臨床大夫更重要的更重視的是病人的診斷病人的診斷，我們會(huì)想盡一切辦法去明確病人的病因。對(duì)于危重癥病人，我們可能遵循的就是生命優(yōu)先的原則，第一步、我們是要去把病人的生命體征保持穩(wěn)定，把病人的器官功能維持在一個(gè)相對(duì)我們能夠接受的水平。在搶救維持到了我們能夠接受的水平后，再完善相關(guān)的檢查，快速篩選，把病人的診斷搞清楚。

一般來(lái)說(shuō)我們是遵循著ABC的原則：第一、A就是air就是氣道的意思，對(duì)于危重癥病人第一個(gè)階段首先得話(huà)呢我們要開(kāi)放病人的氣道保持病人的氣道通暢，第二步、就是說(shuō)叫breathe就是說(shuō)呼吸，這個(gè)病人的話(huà)呢要保持他的呼吸是穩(wěn)定的平穩(wěn)的，如果必要的時(shí)候的話(huà)呢可能我們要對(duì)病人做人工呼吸或者說(shuō)做呼吸及輔助呼吸做呼吸支持，第三、是circulation也就是循環(huán)的意思也就是這個(gè)C的話(huà)呢指的就是說(shuō)我們的病人要維護(hù)它循環(huán)的穩(wěn)定我要讓他的心臟能夠保持正常的跳動(dòng)心跳不能太快也不能太慢，然后血壓的話(huà)呢能夠是脈搏搏動(dòng)是有利的血壓能夠保持在一個(gè)相對(duì)比較滿(mǎn)意的一個(gè)水平范圍內(nèi)這就是我們的ABC救治原則。

對(duì)于危重病人要把血糖控制下來(lái)，需要控制在一個(gè)怎樣的水平呢，如果病人出現(xiàn)低血糖，影響最大的就是腦組織，神經(jīng)系統(tǒng)，因?yàn)槲覀兊哪X細(xì)胞是完全靠葡萄糖來(lái)供應(yīng)能量的，如果出現(xiàn)持續(xù)低血糖腦細(xì)胞代謝就會(huì)受影響，腦細(xì)胞有可能會(huì)死亡。所以對(duì)于危重病人的血糖我們一般是采用八九不離十的控制目標(biāo)，另一個(gè)我們選擇胰島素來(lái)控制血糖。