乙肝患者在抗病毒治療時如何減少抗病毒治療的耐藥發(fā)生
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提示:本內(nèi)容不能代替面診,如有不適請及時線下就醫(yī)
在治療乙肝患者中,有一部分患者,開始效果比較好,后來逐漸產(chǎn)生耐藥,對藥物不敏感了,他的肝功能包括乙肝的滴度,都會跳起來,如何去預(yù)防它呢,主要是三方面,第一開始抗病毒的時候,我們選擇那些不太引起耐藥的,一些抗病毒的藥,不要選擇那些低屏障的,很容易耐藥的藥物,這個其實是醫(yī)生的事,第二點作為患者來說,首先來說規(guī)則的服藥是非常重要的,如果說患者吃了以后,肝功能好了你就把藥給停了,很多患者都是這樣,你停藥之后很容易反跳,一次兩次的反跳很容易,產(chǎn)生乙肝病毒的耐藥,所以說規(guī)則的服藥,乙肝長期的服藥,要依從性高這是非常重要的,第三點的話要不斷監(jiān)測,我們經(jīng)常說,乙肝患者哪怕你非常穩(wěn)定的時候,你也要三到六個月,必須到醫(yī)院來做,一些乙肝相關(guān)性的檢查,主要就是為了監(jiān)測是否有乙肝,耐藥的發(fā)生,耐藥的話醫(yī)生會做相應(yīng)的處理。
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在治療乙肝患者中,有一部分患者,開始效果比較好,后來逐漸產(chǎn)生耐藥,對藥物不敏感了,他的肝功能包括乙肝的滴度,都會跳起來,如何去預(yù)防它呢,主要是三方面,第一開始抗病毒的時候,我們選擇那些不太引起耐藥的,一些抗病毒的藥,不要選擇那些低屏障的,很容易耐藥的藥物,這個其實是醫(yī)生的事,第二點作為患者來說,首先來說規(guī)則的服藥是非常重要的,如果說患者吃了以后,肝功能好了你就把藥給停了,很多患者都是這樣,你停藥之后很容易反跳,一次兩次的反跳很容易,產(chǎn)生乙肝病毒的耐藥,所以說規(guī)則的服藥,乙肝長期的服藥,要依從性高這是非常重要的,第三點的話要不斷監(jiān)測,我們經(jīng)常說,乙肝患者哪怕你非常穩(wěn)定的時候,你也要三到六個月,必須到醫(yī)院來做,一些乙肝相關(guān)性的檢查,主要就是為了監(jiān)測是否有乙肝,耐藥的發(fā)生,耐藥的話醫(yī)生會做相應(yīng)的處理。
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大三陽的病人第一點病毒是陽性,第二點谷丙轉(zhuǎn)氨酶超出了正常的2到5倍,這時候大三陽的病人就建議抗病毒治療。如果是小三陽的病人,病毒要求10的四次方以上,谷丙轉(zhuǎn)氨酶也要超出正常值的2倍到5倍,也建議抗病毒。也有一部分病人肝功能反復(fù)異常,持續(xù)半年或者一年,這時候作為醫(yī)生,就要建議患者盡快完善乙肝的相關(guān)檢查,看看有沒有纖維化的問題,肝臟也建議做一下肝穿,或者肝的彈性測試試驗。如果有肝纖維化、有肝硬化,這時候雖然肝功能沒有達(dá)到2到5倍,這時候建議也是要抗病毒治療。還有一部分病人肝功能雖然長期正常,但是肝臟的彩超、肝臟的纖維化指標(biāo),或者肝穿的診斷都支持病人有肝硬化,這時候?qū)<乙惨ㄗh,盡早抗病毒治療。
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目前抗乙肝病毒藥物主要分為兩大類:一類是干擾素,另一類是核苷類藥物。
干擾素具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用,療程相對較短。但是需要肌肉注射或者皮下注射,應(yīng)用不太方便,而且藥物反應(yīng)比較大,需要選擇合適的病例,需要有比較好的適應(yīng)癥,并不是每一個病人都適用。
目前口服抗乙肝病毒的藥物,主要是核苷類或者核苷(酸)類似物,它的特點是可以口服,比較方便,而且安全性比較好,使用范圍比較廣,一般的不良反應(yīng)都很少,乙肝、肝硬化、肝癌的病人都可以適用。
目前國內(nèi)外指南推薦用于一線治療的藥物主要是指的恩替卡韋、替諾福韋酯以及丙酚替諾福韋。三種藥物都具有強(qiáng)效低耐藥抗病毒的特點,都屬于比較好的抗病毒的藥物。替諾福韋酯長期應(yīng)用需要監(jiān)測腎功能以及血磷水平,對于基礎(chǔ)腎功不好的病人是不適用的,這幾種抗病毒藥物都需要長期應(yīng)用。
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大體的原則強(qiáng)調(diào)乙肝的個體化和規(guī)范化的治療,針對臨床上的大三陽的患者,也就是說有表面抗原的陽性,E抗原的陽性和核心抗體陽性的這一類患者,主張抗病毒治療。小三陽患者,可以考慮抗病毒治療,慢乙肝患者沒有達(dá)到抗病毒治療指征,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者纖維化以及肝硬化應(yīng)該放寬抗病毒的指征。
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選擇抗病毒治療基本上是兩個情況。第一個是有病毒,就是乙肝病毒有復(fù)制,比如HBV-DNA是陽性。第二個必須有肝炎的活動或者是免疫啟動,就是轉(zhuǎn)氨酶的升高。慢乙肝是抗病毒治療的合適的指征,這樣的情況下治療,它的效果是會達(dá)到比較好的結(jié)果。當(dāng)然并不一定就是乙肝引起的轉(zhuǎn)氨酶高。
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慢性乙肝患者可以抗病毒治療的指針,一般會有轉(zhuǎn)氨酶的異常,轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限的兩倍以上。如果是乙肝小三陽,乙肝DNA要大于10的4次方以上,如果是大三陽,乙肝DNA要大于10的5次方以上,并且排除其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害,就需要進(jìn)行抗病毒治療。
對于抗病毒藥物的選擇,也需要結(jié)合患者肝功能損害的嚴(yán)重程度,有無乙肝家族史,是否有肝硬化,以及患者的具體情況來綜合分析,一部分患者可以使用干擾素,一部分患者可以口服核苷類似物。