腹腔鏡膽總管探查術(shù)后T管引流的注意事項(xiàng)有哪些
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提示：本內(nèi)容不能代替面診，如有不適請(qǐng)及時(shí)線下就醫(yī)
病人術(shù)后須放置“T”管和腹腔引流管，其對(duì)確保術(shù)后順利康復(fù)、觀察病情、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術(shù)后經(jīng)常擠捏各引流管，保證管道暢通，防止扭曲、受壓。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。若腹腔引流管及“T”管引流液短期內(nèi)突然增多且為血性，同時(shí)患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、腹痛加劇、血壓下降等應(yīng)考慮有出血的可能。病人下床活動(dòng)后要反復(fù)告誡其保護(hù)好“T”管，更換引流袋時(shí)小心牽拉，防止“T”管移位。注意保護(hù)引流管周圍皮膚，出現(xiàn)濕疹、糜爛時(shí)局部可涂用氧化鋅軟膏。一般而言，術(shù)后膽汁引流量每天平均400-500 ml，色澤金黃色、無膿液、無沉渣，清亮的液體。如果超過500 ml，或者渾濁不清表示膽管下端可能存在梗阻，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。
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病人術(shù)后須放置“T”管和腹腔引流管，其對(duì)確保術(shù)后順利康復(fù)、觀察病情、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術(shù)后經(jīng)常擠捏各引流管，保證管道暢通，防止扭曲、受壓。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。若腹腔引流管及“T”管引流液短期內(nèi)突然增多且為血性，同時(shí)患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、腹痛加劇、血壓下降等應(yīng)考慮有出血的可能。病人下床活動(dòng)后要反復(fù)告誡其保護(hù)好“T”管，更換引流袋時(shí)小心牽拉，防止“T”管移位。注意保護(hù)引流管周圍皮膚，出現(xiàn)濕疹、糜爛時(shí)局部可涂用氧化鋅軟膏。一般而言，術(shù)后膽汁引流量每天平均400-500 ml，色澤金黃色、無膿液、無沉渣，清亮的液體。如果超過500 ml，或者渾濁不清表示膽管下端可能存在梗阻，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。
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腹腔鏡膽總管探查術(shù)符合膽總管探查適應(yīng)證的病人行膽總管切開探查后，置入T管引流，主要作用有：1、膽總管切口處置入T管，可起支撐作用，防止術(shù)后膽總管狹窄；2、膽總管探查病人一般有膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽道感染，Oddi氏括約肌充血、水腫，膽道遠(yuǎn)端欠通暢，通過置入T管，能使含有殘余結(jié)石及感染的膽汁得以順利引出體外，緩解膽汁郁積，消除病人的黃疸，減輕肝臟的損害，同時(shí)使Oddi氏括約肌得以充分的休息，利于炎癥、水腫的消退；另外，必要時(shí)還可通過T管進(jìn)行膽道沖洗及注入造影劑檢查。拔除T管的指征：1、病人無發(fā)熱、黃疸、腹痛；2、置管時(shí)間大于二周（使T管周圍產(chǎn)生充分粘連，形成竇道，避免拔管后膽汁漏入腹腔），引流出的膽汁澄清，無泥砂樣結(jié)石及異物；3、T管造影膽道內(nèi)無殘留結(jié)石及異物，通暢無阻。拔管前可試夾T管2-3天，病人如無腹痛不適后可拔除T管，一般至少術(shù)后2周才可以嘗試拔管。
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由于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上幾乎不增加額外創(chuàng)傷，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較腹腔鏡膽總管切開術(shù)更寬，包括以下幾方面。膽總管探查的常規(guī)適應(yīng)證 膽總管探查的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石；（2）膽總管增寬，直徑>8 mm；（3）梗阻性黃疸；（4）術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石；（5）術(shù)中觸及膽管結(jié)石。這些情況強(qiáng)烈提示膽總管結(jié)石的存在，應(yīng)行膽總管探查。但行膽總管切開的前提是存在膽總管擴(kuò)張，一般認(rèn)為膽總管直徑>8 mm行膽總管切開后，無論留置T管或者行一期縫合都是安全的。有些病人存在上述膽管探查指征，但是沒有明顯的膽總管擴(kuò)張，即使明確了膽總管結(jié)石的診斷，也往往因?yàn)槟懣偣苓^細(xì)，擔(dān)心切開后有發(fā)生并發(fā)癥之虞，而選擇內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案。在這種情況下，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)顯示出不可替代的優(yōu)勢。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)不需要切開膽總管即可行膽管探查，不需要留置T管或縫合膽管，極大程度降低了術(shù)后膽管狹窄或膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)是一種探查無擴(kuò)張膽管的理想技術(shù)。
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1.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石是腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。2.膽總管巨大結(jié)石，膽總管巨大結(jié)石屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的相對(duì)禁忌證3. 膽囊管與肝總管低位匯合，膽道探查術(shù)的一項(xiàng)基本要求是不僅要探查膽總管遠(yuǎn)端，還要探查肝門部膽管有無結(jié)石或其他病變。如果膽囊管與膽總管低位匯合，則無法進(jìn)行肝門部的探查，極易遺漏肝門部的殘余結(jié)石或其他病變，因此此種情況屬于腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證。4.膽囊管匯入右肝管或副右肝管，這種情況亦屬于膽道變異之一。5.其他，其他更為少見的膽道變異，如膽囊管經(jīng)膽總管后壁于膽總管左側(cè)匯入、膽囊管于肝門部匯入等，都會(huì)造成經(jīng)膽囊管探查失敗，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行影像學(xué)分析，避免盲目手術(shù)。腔鏡膽總管探查術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證目前尚無定論，這與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。
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1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。3.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。5.膽管癌大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。 7.急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式。及時(shí)手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施。
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腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)是近年來出現(xiàn)的臨床新技術(shù)，主要用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，治療以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽總管結(jié)石的治療從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已得到廣泛開展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)有經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑雖然創(chuàng)傷更小但適用范圍較窄。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)比較，對(duì)機(jī)體影響更小，正逐步得到推廣。倒刺縫線在腹腔鏡下膽總管縫合中的應(yīng)用也引起研究者越來越多的關(guān)注。筆者結(jié)合本團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行深入探討。
